姜明哲，孔垂?jié)?，苗淼，李澤良，畢建斌，劉賢奎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用

姜明哲，孔垂?jié)桑珥?，李澤良，畢建斌，劉賢奎

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽(yáng) 110001）

目的 探討微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)在泌尿外科應(yīng)用的臨床價(jià)值。方法 利用可取出手術(shù)切除標(biāo)本的切口置入腹腔鏡在直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作的微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)治療泌尿外科疾病236例包括腎癌146例，腎上腺腫瘤73例，腎下極囊腫17例。結(jié)果236例手術(shù)均獲得成功，腎癌組手術(shù)時(shí)間50～135min，術(shù)中失血量30～220ml。腎上腺腫瘤組手術(shù)時(shí)間40～100min，術(shù)中失血量30～100ml。腎囊腫組手術(shù)時(shí)間10～15min，無(wú)失血。全部病例術(shù)后引流管留置2～3d，住院5～7d，隨訪0.5～6年均健在無(wú)異常。結(jié)論微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)是治療腎癌、腎上腺腫瘤、腎下極囊腫的微創(chuàng)手術(shù)方法。

腎癌；腎上腺腫瘤；腎囊腫；微創(chuàng)內(nèi)視鏡

自1990年Clayman等［1］首次報(bào)道經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)，近十幾年以來(lái)國(guó)內(nèi)腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用日益廣泛。為探索更合理的微創(chuàng)手術(shù)方法，我們采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡技術(shù)治療泌尿系疾病236例。報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組236例來(lái)自中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科2005年5月至2009年1月住院病例，其中腎癌146例，男性86例，女性60例。年齡28～69歲，平均50.1歲。左側(cè)81例，右側(cè)63例。體檢B超發(fā)現(xiàn)腎臟占位性病變，CT示腎臟低密度病灶，平掃CT值31～46HU。增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化，CT值63～95HU。腫瘤大?。?.8～3.0）cm×（2.5～3.5）cm。術(shù)前診斷腎癌T1N0M0。

腎上腺腫瘤73例，術(shù)前定性診斷為腎上腺醛固酮瘤31例，皮質(zhì)醇癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤15例，無(wú)功能腎上腺皮質(zhì)腺瘤23例，腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤4例。腫瘤大?。?.0～4.5）cm。男性41例，女性32例，年齡31～67歲，平均46.2歲。左側(cè)47例，右側(cè)26例。

腎囊腫17例，男性10例，女性7例；年齡47～69歲，平均57.6歲。左側(cè)11例，右側(cè)6例。B超CT明確診斷囊腫位于腎下極，囊腫大小5.5～8.1cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腎癌：全麻下患者側(cè)臥位，于12肋尖部作（4～6）cm斜向前下切口，以能夠取出腎臟標(biāo)本為標(biāo)準(zhǔn)，逐層切開(kāi)至腹橫筋膜，如果12肋較長(zhǎng)可切除部分12肋。切開(kāi)腹橫筋膜，于腎后方腰大肌前緣向前分離，形成腹膜后腔隙。經(jīng)切口將腹腔鏡及操作器械置入術(shù)野，通過(guò)切口直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作。用特制深部拉鉤拉開(kāi)背側(cè)的Gerota筋膜。同時(shí)將手術(shù)臺(tái)轉(zhuǎn)向腹側(cè)，形成寬闊的剝離腔隙。于腎門部分離出腎動(dòng)脈，結(jié)扎切斷，近心端雙重結(jié)扎，縫扎。于腎動(dòng)脈腹側(cè)分離出腎靜脈結(jié)扎切斷，近心端雙重結(jié)扎縫扎。于腰大肌前緣分離出輸尿管，結(jié)扎切斷。提起輸尿管由下至上于腹膜和腎筋膜之間分離，使腎Gerota筋膜前后層剝離面在腎上極交匯，腎臟連同腎周筋膜脂肪完全游離，保留同側(cè)腎上腺。經(jīng)切口取出標(biāo)本，術(shù)區(qū)置引流管，縫合切口。

1.2.2 腎上腺腫瘤：全麻下患者側(cè)臥位于12肋尖部作4～5cm斜向前下切口，逐層切開(kāi)。經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械。利用深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜。腸壓板向外下?tīng)繅耗I臟，形成腎上腺區(qū)域操作空間，直視或監(jiān)視器下進(jìn)行操作。左側(cè)自腎上腺內(nèi)下角開(kāi)始分離，先結(jié)扎切斷左腎上腺中心靜脈，再由下向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側(cè)自腎上腺外下角開(kāi)始游離腎上腺至中心靜脈，結(jié)扎切斷，取出腎上腺及腫瘤，術(shù)區(qū)置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

1.2.3 腎囊腫：全麻下患者側(cè)臥位，于12肋尖部作3～4cm長(zhǎng)切口，切開(kāi)皮膚，皮下鈍性分開(kāi)肌層。深部拉鉤拉開(kāi)形成腹膜后腔隙，經(jīng)切口置入腹腔鏡和操作器械，直視或監(jiān)視器下部分分離腎下極，顯露腎囊腫。電鉤距腎實(shí)質(zhì)0.5cm處切除囊腫壁，腎周置膠管引流一枚，逐層縫合手術(shù)切口。

2 結(jié)果

236 例手術(shù)均獲得成功。其中腎癌組手術(shù)時(shí)間（50～135）min，術(shù)中失血量（30～220）ml。腎上腺腫瘤組手術(shù)時(shí)間（40～100）min，術(shù)中失血量30～100ml。腎囊腫組手術(shù)時(shí)間（10～15）min，術(shù)中無(wú)失血。

全部病例術(shù)后引流管留置（2～3）d，住院（5～7）d，無(wú)感染、術(shù)后繼發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生隨訪（0.5～6）年均健在無(wú)異常。

3 討論

所謂微創(chuàng)外科，即通過(guò)微小創(chuàng)傷和入路，將特殊器械、物理能量或化學(xué)藥劑送入人體內(nèi)部，完成對(duì)體內(nèi)病變、畸形、創(chuàng)傷的滅活、切除、修復(fù)或重建等外科手術(shù)操作，從而達(dá)到治療目的的醫(yī)學(xué)分支。即減少組織創(chuàng)傷，降低創(chuàng)傷引起全身反應(yīng)的外科。

1993 年，Newman 和 Smith 等［2，3］分別報(bào)道了一種不用氣腹、但是利用腹腔鏡器械進(jìn)行手術(shù)操作的微創(chuàng)外科技術(shù)。我院采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)是利用一能夠取出手術(shù)切除標(biāo)本的切口作為手術(shù)操作通道。利用特制的瓶頸狀深部拉鉤建立可進(jìn)行手術(shù)操作的后腹腔。通過(guò)切口置入腹腔鏡和腹腔鏡操作器械。特制的長(zhǎng)止血鉗、深部打結(jié)器等在直視或監(jiān)視器下進(jìn)行手術(shù)操作。我們采用微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)236例，其中腎癌146例，腎上腺腫瘤73例，腎囊腫17例。不同的疾病微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)操作各有不同。

腎癌微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)，首先利用腸壓板沿腰大肌向內(nèi)側(cè)分離腎臟，深部拉鉤向內(nèi)側(cè)適力牽拉腎臟而形成一操作空間。利用長(zhǎng)止血鉗于腎門部分分離結(jié)扎切斷腎動(dòng)靜脈，通過(guò)146例臨床實(shí)踐我們體會(huì)腎動(dòng)脈分離比較容易，如果將腎動(dòng)脈完全分離后在進(jìn)行結(jié)扎，由于體位的關(guān)系，結(jié)扎線結(jié)始終位于遠(yuǎn)心端，近心端結(jié)扎困難。我們認(rèn)為腎動(dòng)脈分離應(yīng)由近心端開(kāi)始，采取邊分離邊結(jié)扎，由近及遠(yuǎn)確切結(jié)扎切斷腎動(dòng)脈。腎靜脈的分離，左側(cè)較右側(cè)容易，可由近及遠(yuǎn)，邊分離邊結(jié)扎，最后切斷。左側(cè)有時(shí)需結(jié)扎切斷生殖靜脈，但應(yīng)注意避免損傷腰靜脈引起出血，必要時(shí)結(jié)扎切斷腰靜脈。右腎靜脈短，分離時(shí)較困難，有時(shí)需先結(jié)扎切斷右輸尿管，沿下腔靜脈向上分離腎下部達(dá)腎靜脈，由近及遠(yuǎn)邊結(jié)扎邊分離至遠(yuǎn)端，切斷腎靜脈。結(jié)扎切斷輸尿管。腎血管結(jié)扎利用深部打結(jié)器絲線結(jié)扎或縫扎，腎動(dòng)脈采取近心端雙重結(jié)扎加縫扎。腎臟血管、輸尿管結(jié)扎切斷后分離腎臟。分離腎臟最難處理的部位是腎外緣上方，我們認(rèn)為腎臟分離應(yīng)由下沿輸尿管向上分離至腎門部，再于腎后方向上分離至腎上級(jí)，再用短的拉鉤向上牽拉切口，腸壓板向下壓腎臟。腎臟內(nèi)側(cè)利用深部拉鉤向內(nèi)側(cè)牽拉腹膜，利用電鉤或超聲刀分離腎外緣上方，由上后內(nèi)下至腎門，同時(shí)分離保留腎上腺組織。熟練掌握這些操作過(guò)程，手術(shù)可順利完成。

腎上腺腫瘤微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)主要是腎臟內(nèi)側(cè)和腹膜之間，以及腎上極之間后腹腔的分離。如果單純行腫瘤切除，可以分離出腫瘤，采用超聲刀距腫瘤邊緣0.5cm處切除部分腎上腺及腫瘤，如果行腎上腺及腫瘤切除，左側(cè)由內(nèi)下開(kāi)始分離，可先結(jié)扎切斷中心靜脈再向上分離切除左腎上腺及腫瘤。右側(cè)由內(nèi)下沿下腔靜脈向上分離，再由后上內(nèi)分離至中心靜脈，右側(cè)由于中心靜脈位置較高，且有腎上腺組織遮掩結(jié)扎中心靜脈有時(shí)較難，可采用血管夾夾閉后切斷。

腎下極囊腫由于位置表淺，處理較易。關(guān)鍵是確定好切口的位置，本組18例，手術(shù)時(shí)間約（10～15）min，但對(duì)于腎上極囊腫采取微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)切口只有（3～4）cm操作困難，不如腹腔鏡手術(shù)容易操作［4］。

綜上臨床研究表明，微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)具有以下特點(diǎn)：（1）切口?。?～6）cm，僅能取出標(biāo)本大小的切口，與腹腔鏡手術(shù)相比減少1～2個(gè)穿刺通道，避免了穿刺通道帶來(lái)的并發(fā)癥［5］；（2）不需要?dú)飧?，避免了氣腹并發(fā)癥；（3）絲線結(jié)扎腎血管，不需要腹腔鏡昂貴的耗材，降低了醫(yī)療費(fèi)用。我們認(rèn)為微創(chuàng)內(nèi)視鏡手術(shù)是適用于腎癌、腎上腺腫瘤、腎下極囊腫的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

［1］Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report［J］.JUrol，1991，146（2）：278-282.

［2］Newman L，Luke JP，Ruben DM，et al.Laparoscopic hemiorrhaphy without pneumoperitoneum［J］.Surg Laparosc Endosc，1993，3（5）：213-215.

［3］Smith RS，F(xiàn)ry WR，Tsoi EK，et al.Gasless laparoscopy and conventional instruments The next phase of mininally invasive surgery［J］.Arch Surg，1993，128（3）：1102-1107.

［4］周林玉，孫友文，陳昊，等.經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫的初步體會(huì)［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（10）：22-24.

［5］那彥群，郭應(yīng)祿.腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用［J］.中華泌尿外科雜志，1992，13（5）：302-303.

（編輯 裘孝琦，英文編輯 陳 姜）

Application of the Portless Endoscopic Surgery in Urology

JIANGMing-zhe，KONGChui-ze，MIAOMiao，LIZe-liang，BIJian-bin，LIUXian-kui
（Department of Urology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo assess the clinical value of portless endoscopic surgery in urology.MethodsAtotal of 236patients with urological diseases who underwent portless endoscopy under direct vision or monitor were included in this study.Of these 236patients，146had renal cell carcinoma，73had adrenal tumor，and 17had cyst in lower pole of kidney.ResultsThe surgeries were successful in all the patients.The operation time was 50to 135minutes in patients with renal cell carcinoma，40to 100minutes in those with adrenal tumor，and 10to 15minutes in those with cyst in lower pole of kidney.The mean blood loss was 30to 220ml in patients with renal cell carcinoma and 30to 100ml in those with adrenal tumor.There was no blood loss in patients with cyst in lower pole of kidney.For all the patients，the average time of indwelling drainage was 2to 3days，and the average hospitalization time was 5to 7days.All the patients survived disease-free during the follow-up ranging from 0.5to 6years.ConclusionPortless endoscopic surgery is a minimally invasive surgery for treamting renal cell carcinoma，adrenal tumor，and cyst in lower pole of kidney.

renal carcinoma；adrenal tumor；renal cyst；portless endoscopy

R616

A

0258-4646（2010）11-0936-03

遼寧省重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目（21011408086）

姜明哲（1983-），男，碩士.

孔垂?jié)?，E-mail：xiaoxiao1998@21cn.com

2010-03-18