馬立威，陸博，劉冰陽(yáng)，張勁松

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第四醫(yī)院眼科中心，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院 遼寧省晶狀體學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，沈陽(yáng) 110005；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 第93期臨床醫(yī)學(xué)7年制，沈陽(yáng) 110001）

隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的日漸完善，農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋人口大幅度增加，越來(lái)越多的基層醫(yī)院開始開展白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)。一方面，就近手術(shù)為廣大參合患者提供方便；另一方面，較高的報(bào)銷比例（50%~70%）大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但是由于技術(shù)水平及現(xiàn)有設(shè)備條件的限制，大多數(shù)縣鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院的白內(nèi)障手術(shù)仍停留在傳統(tǒng)的大切口囊外摘除術(shù)階段。雖然在現(xiàn)代化的大、中型醫(yī)院里傳統(tǒng)的大切口囊外摘除術(shù)已經(jīng)很少應(yīng)用，取而代之的是白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)或是非超聲乳化小切口白內(nèi)障摘除術(shù)（非超?。?，但非超小術(shù)中的手法碎核對(duì)于術(shù)者手術(shù)手技要求較高，而超聲乳化手術(shù)除了對(duì)手術(shù)手技有更高的要求外，還必須有一定的設(shè)備投入。因此直接開展這兩種術(shù)式對(duì)于基礎(chǔ)薄弱的基層醫(yī)院眼科醫(yī)生是有難度的。為了使基層手術(shù)醫(yī)生提高技術(shù)水平、盡快與現(xiàn)代技術(shù)接軌，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種改良的大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)式，即將隧道式自閉切口、連續(xù)環(huán)形撕囊（continuouscurvicular capsulorhexis，CCC）與水分離等現(xiàn)代超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)中的關(guān)鍵技術(shù)應(yīng)用于大切口囊外摘除手術(shù)［1~3］。通過(guò)這種術(shù)式，術(shù)者可以盡快完成技術(shù)過(guò)渡，實(shí)現(xiàn)技術(shù)轉(zhuǎn)型，從而提高臨床實(shí)踐水平，造福于廣大患者。以下是該技術(shù)在我院應(yīng)用的臨床報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為2005年6月至2006年10月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院眼科中心收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者，共96例（128眼）。隨機(jī)分為3組，其中傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除（extracapsular cataract extraction，ECCE）加人工晶狀體植入術(shù)組28例（40眼）（ECCE組）；改良組白內(nèi)障囊外摘除加人工晶狀體植入術(shù)組32例（42眼）（改良ECCE組）；超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除術(shù)加人工晶狀體植入術(shù)組36例（46眼）（超乳組）。所有患者均為成熟期或過(guò)熟期皮質(zhì)性白內(nèi)障，或Emery-LittleⅤ級(jí)核性白內(nèi)障。3組患者在年齡、性別、白內(nèi)障類型等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表 1）。

1.2 手術(shù)方法

表1 3組患者的組間資料對(duì)比Tab.1 Comparison of the characteristics of patients in 3 groups

1.2.1 術(shù)前檢查：全面眼部檢查，包括視力、矯正視力、裂隙燈檢查、非接觸式眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、A、B型超聲檢查、角膜地形圖等?；颊呷虢M標(biāo)準(zhǔn)：角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)>1 000個(gè)/mm2，眼壓<30 mmHg，排除其他眼病及全身病變。

1.2.2 手術(shù)方法：所有手術(shù)均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的白內(nèi)障醫(yī)生完成。

1.2.2.1 傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除加人工晶狀體植入術(shù)：表面麻醉加結(jié)膜下麻醉后，沿角膜緣剪開上方球結(jié)膜，上方角膜處120°~180°垂直板層切口，穿刺后開罐式截囊，沿角膜緣擴(kuò)大切口，挽核，雙管針頭沖洗皮質(zhì)，植入一片式聚甲基丙烯酸甲酯（polymethyl methacrylate，PMMA）人工晶狀體（直徑 5.5 mm，OII，USA）于睫狀溝，10-0尼龍線結(jié)節(jié)縫合切口4~5針，再次前房沖洗。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)畢。

1.2.2.2 改良式白內(nèi)障囊外摘除加人工晶狀體植入術(shù)：表面麻醉加結(jié)膜下麻醉后，上方球結(jié)膜切開后電凝止血，于角膜緣后1.0 mm使用3.2 mm一次性鋼刀制作直線型鞏膜隧道切口，隧道深度1/2鞏膜厚度，隧道長(zhǎng)度2.0 mm，確保隧道內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)1.0 mm透明角膜處；前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，用撕囊鑷或自制截囊針行連續(xù)環(huán)形撕囊，前囊撕開窗直徑為6~7 mm；再行水分離及水層分離，使晶狀體皮質(zhì)與囊膜分離、晶狀體核與核上皮質(zhì)分離并脫出于囊袋上；若晶狀體核過(guò)大，不能自行脫出，則用調(diào)位鉤旋轉(zhuǎn)晶狀體核使之脫出于囊袋外；核上及核下注入黏彈劑保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，擴(kuò)大隧道切口至晶狀體核直徑大小，一般約5~6 mm；將晶狀體圈套器伸入晶狀體核下，將其娩出眼外；雙管針頭沖洗殘留皮質(zhì)，前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，植入一片式PMMA 人工晶狀體（直徑 5.5 mm，OII，USA）于囊袋內(nèi)，10-0尼龍線結(jié)節(jié)縫合隧道切口1~2針，雙管針頭再次沖洗前房及囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)及黏彈劑。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)畢。

1.2.2.3 超聲乳化白內(nèi)障摘除加人工晶狀體植入術(shù)：隧道切口制作、連續(xù)環(huán)形撕囊及水分離步驟同改良ECCE組，前囊撕開窗約5~6 mm。用超聲乳化機(jī)（Infiniti ALCON）進(jìn)行乳化碎核，參數(shù)設(shè)計(jì)為：連續(xù)超聲模式下擺動(dòng)振幅100%、超聲能量15%，流量36 ml/min，負(fù)壓 400 mmHg，灌注瓶高 90 cm。灌注/抽吸（I/A）手柄清除殘留皮質(zhì)后前房及囊袋內(nèi)注入黏彈劑，擴(kuò)大隧道切口至5.5 mm，植入一片式PMMA人工晶狀體（直徑 5.5 mm，OII，USA）于囊袋內(nèi)，I/A 手柄再次沖洗前房及囊袋內(nèi)殘留皮質(zhì)及黏彈劑，檢查前房水密性，必要時(shí)縫合鞏膜隧道切口一針。妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，術(shù)畢。

1.2.3 觀察指標(biāo)：平均手術(shù)時(shí)間，指從制作結(jié)膜切口開始計(jì)時(shí)，到切口關(guān)閉、前房形成計(jì)時(shí)停止。術(shù)中并發(fā)癥（后囊膜破裂）發(fā)生率，術(shù)后1個(gè)月時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)及最佳矯正視力（BCVA），術(shù)后1年時(shí)的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率。其中后發(fā)性白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后最佳矯正視力下降2行或以上（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表），需行YAG激光后囊膜切開。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)的正態(tài)分布，組間差異采用Kruskal-Walls檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)（SPSS 11.0），P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 平均手術(shù)時(shí)間

傳統(tǒng)ECCE組的平均手術(shù)時(shí)間為（15.0±6.32）min、改良 ECCE 組為（8.0±4.71）min、超乳組為（6.0±3.46）min，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 術(shù)中并發(fā)癥

晶狀體后囊膜破裂在ECCE組有2例（2/40），玻璃體脫出，經(jīng)前段玻切處理后其中1例人工晶狀體放置在殘留后囊膜上，1例人工晶狀體經(jīng)睫狀溝縫合固定；改良ECCE組有1例（1/42），人工晶狀體置于環(huán)形撕開的前囊膜上。超乳組有2例（2/46），破裂口較小1例經(jīng)前段玻切處理后，人工晶狀體仍能植入囊袋內(nèi)。另1例因破裂口較大，有較大碎核塊殘留，擴(kuò)大切口取出核塊后將人工晶狀體置于環(huán)形撕開的前囊膜上。

切口處后彈力層脫離在3組中均有發(fā)生，發(fā)生率無(wú)顯著性差異，經(jīng)前房?jī)?nèi)無(wú)菌空氣泡頂壓后均復(fù)位良好。

所有病例均未見(jiàn)其他術(shù)中并發(fā)癥。

2.3 術(shù)后結(jié)果

患者分別于手術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年復(fù)診。我們分別記錄了手術(shù)后1個(gè)月時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、最佳矯正視力以及手術(shù)后1年時(shí)后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率（表2）。

手術(shù)后1年時(shí)ECCE組失訪8人（12只眼），改良組失訪13人（15只眼），超乳組失訪10人（13只眼）。

表2 3組患者手術(shù)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of surgical outcomes of patients in 3 groups

3 討論

白內(nèi)障是第一位的治盲眼病，手術(shù)是目前唯一有效的治療方法。我國(guó)積存的急需手術(shù)治療的白內(nèi)障致盲人口逾300萬(wàn)，每年新增病例40萬(wàn)，我國(guó)的白內(nèi)障手術(shù)率（每百萬(wàn)人群中所做的白內(nèi)障手術(shù)例數(shù)，cataract surgical rate，CSR）僅為 500，而發(fā)達(dá)國(guó)家為3 000~5 000。為改善我國(guó)的防盲治盲工作水平，亟需開展大規(guī)模的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)［4~6］。雖然白內(nèi)障超聲乳化摘除及折疊式人工晶狀體植入是目前白內(nèi)障手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于我國(guó)的地區(qū)經(jīng)濟(jì)及技術(shù)差異，很難在全國(guó)范圍內(nèi)普及。因此一段時(shí)期內(nèi)大切口白內(nèi)障囊外摘除加人工晶狀體植入術(shù)將仍是我國(guó)白內(nèi)障復(fù)明的主要手段。本研究中采用的改良的白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是在傳統(tǒng)的大切口囊外摘除術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用了現(xiàn)代超聲乳化手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，即隧道式切口、連續(xù)環(huán)形撕囊及水分離。這種術(shù)式既保留了傳統(tǒng)術(shù)式所需器械簡(jiǎn)單、手術(shù)費(fèi)用少的優(yōu)點(diǎn)，又實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)代技術(shù)帶來(lái)的安全與高效。

3.1 改良法白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn)

（1）雖然切口仍為大切口，但其結(jié)構(gòu)為隧道式。外切口應(yīng)位于角膜緣后1 mm處的鞏膜上，可為直線型或反眉弓型。內(nèi)切口位于角膜緣內(nèi)1 mm的透明角膜處，保證隧道長(zhǎng)度至少為2 mm。內(nèi)切口可根據(jù)晶狀體核的大小適當(dāng)擴(kuò)大，大于外切口，即隧道可為矩形或梯形。這樣的切口結(jié)構(gòu)使晶狀體核在挽出過(guò)程中由于隧道上下壁的擠壓盡可能地去除核上皮質(zhì)，只有最硬的核心部分通過(guò)外切口娩出。因此外切口通常只須5~6 mm即可。另外，由于內(nèi)切口位于虹膜平面上方，避免傳統(tǒng)術(shù)式中挽核及前房沖洗時(shí)常出現(xiàn)的虹膜脫出現(xiàn)象；而且手術(shù)結(jié)束時(shí)，外切口僅縫合1~2針即可保證前房的水密性。（2）前囊的撕開方式為連續(xù)環(huán)形撕開，直徑應(yīng)為6~8 mm，大于超聲乳化手術(shù)中常用的5~6 mm左右。較大的前囊撕開窗便于晶狀體核脫出于囊袋外。囊袋的相對(duì)完整，使囊袋內(nèi)手術(shù)成為可能，減少術(shù)中角膜內(nèi)皮及虹膜的損傷。并且提高了手術(shù)成功率，即便發(fā)生后囊膜破裂，人工晶狀體仍可在保留的環(huán)形前囊膜上很好的固定。（3）水分離及水層分離務(wù)必完全徹底，使囊膜與晶狀體皮質(zhì)、晶狀體皮質(zhì)與晶狀體核之間充分分離，使晶狀體核可以通過(guò)較小的切口挽出，晶狀體皮質(zhì)的清除更徹底、更容易，減少后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生。另外水分離時(shí)要注意向下壓切口下唇，保證隧道而切口開放，防止眼壓急劇升高以致后囊膜破裂。一些術(shù)者建議不做水分離，通過(guò)手法旋轉(zhuǎn)使晶狀體核脫出囊袋［5］。筆者認(rèn)為成熟期的白內(nèi)障多合并囊膜及晶狀體懸韌帶的變性，機(jī)械旋轉(zhuǎn)大而硬的晶狀體核增加了囊袋和懸韌帶破壞的風(fēng)險(xiǎn)，而水分離產(chǎn)生的力量比較均勻，比較適合初學(xué)者掌握。當(dāng)然水分離必須在連續(xù)環(huán)形撕囊順利完成的條件下進(jìn)行。

3.2 改良法白內(nèi)障囊外摘除術(shù)的臨床效果

本組病例中，與傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)比較，改良術(shù)式組的平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后1月時(shí)角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率及1年時(shí)的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率均較低。手術(shù)時(shí)間縮短主要在于減少了切口的縫合以及殘留皮質(zhì)清除比較容易。傳統(tǒng)術(shù)式的垂直全層切口縫合需要4~5針，而改良術(shù)式的隧道切口僅需1~2針即可，有的報(bào)告甚至不進(jìn)行切口縫合［2］。因此大大的縮短了手術(shù)時(shí)間，熟練的術(shù)者所需時(shí)間與超乳手術(shù)相差無(wú)幾［6］。殘留皮質(zhì)清除在傳統(tǒng)術(shù)式中受到開罐式截囊產(chǎn)生的不規(guī)則前囊膜片影響比較費(fèi)時(shí)，而改良術(shù)式中由于采用了環(huán)形撕囊及水分離，前囊膜邊緣光滑整齊、皮質(zhì)與囊膜分離完全，所以殘留皮質(zhì)清除起來(lái)比較容易、徹底，這可能也是改良術(shù)式組后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率低的原因之一。傳統(tǒng)術(shù)式中要靠障匙在角膜外下方擠壓使晶狀體核抬頭后由張開的角膜緣切口挽出晶狀體核，在此過(guò)程中眼壓波動(dòng)明顯，若患者配合度差或后房壓力高則容易出現(xiàn)后囊膜破裂，同時(shí)由于晶體核直接與角膜內(nèi)皮摩擦，因此角膜內(nèi)皮損傷也較重。而改良術(shù)式中，通過(guò)水分離及旋轉(zhuǎn)晶狀體核使之脫出于囊袋外，再用圈套器托住晶狀體核將其由隧道切口挽出，整個(gè)過(guò)程中眼球處于相對(duì)密閉狀態(tài)，眼壓波動(dòng)不大，后囊膜破裂發(fā)生的幾率較小，且晶體核僅通過(guò)隧道切口娩出眼外，未與角膜內(nèi)皮直接接觸，因此角膜內(nèi)皮的損傷較輕［2，7，8］。本組病例的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。與超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除手術(shù)比較，改良術(shù)式組的平均手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)、但術(shù)中并發(fā)癥、及1年時(shí)的后發(fā)性白內(nèi)障發(fā)生率均接近或較低。在植入硬性人工晶狀體的情況下，二者手術(shù)效果差別無(wú)幾。這些結(jié)果與其他文獻(xiàn)報(bào)道相近［6~10］。在3組患者中均有數(shù)例出現(xiàn)切口附近后彈力膜脫離，可能與手術(shù)器械反復(fù)進(jìn)出切口造成機(jī)械損傷有關(guān)，在沖洗皮質(zhì)時(shí)仔細(xì)觀察可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究中的8例患者經(jīng)前房無(wú)菌空氣泡頂壓后均復(fù)位良好，未造成不良后果。

總之，與傳統(tǒng)的大切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)相比，改良術(shù)式具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。我科多年來(lái)承擔(dān)各級(jí)別的白內(nèi)障手術(shù)培訓(xùn)班，特別自2007年以來(lái)開始承擔(dān)農(nóng)村適宜技術(shù)的推廣、教學(xué)工作?；鶎俞t(yī)院的手術(shù)醫(yī)生只要具有囊外摘除手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)培訓(xùn)期間的動(dòng)物眼實(shí)習(xí)及30~50例白內(nèi)障手術(shù)的實(shí)踐操作，均比較順利地掌握了隧道切口、環(huán)形撕囊及水分離技術(shù)，在未增加設(shè)備及特殊手術(shù)器械的情況下，大大地提高了他們的臨床實(shí)踐水平。熟練掌握隧道切口、環(huán)形撕囊及水分離這些關(guān)鍵技術(shù)后，術(shù)者可以進(jìn)一步嘗試小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。對(duì)于已熟練掌握超乳手術(shù)的醫(yī)生，改良法白內(nèi)障囊外摘除術(shù)也是有其實(shí)用價(jià)值的。例如，患者年齡較大的黑核白內(nèi)障或過(guò)熟期的皮質(zhì)性白內(nèi)障，由于晶狀體懸韌帶松弛、囊膜變性、角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能不良等原因，超聲乳化手術(shù)容易出現(xiàn)并發(fā)癥，這時(shí)改良的囊外摘除術(shù)就是不錯(cuò)的選擇，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)實(shí)現(xiàn)恢復(fù)視力的目的。

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