方善鴻，王一騰，白茗，白希壯，韓曉銳，張杭州

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，沈陽(yáng) 110001）

前交叉韌帶斷裂是膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中最常見(jiàn)的一種［1］。為了預(yù)防繼發(fā)的半月板和軟骨損傷以及恢復(fù)到傷前的活動(dòng)水平，主張重建前交叉韌帶［2］，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少膝關(guān)節(jié)的并發(fā)癥［3］。在過(guò)去十幾年里，前交叉韌帶重建技術(shù)有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但是對(duì)于移植物的選擇存在爭(zhēng)論［4］。目前，重建前交叉韌帶比較肯定的自體移植物有骨髕腱骨、腘繩肌腱等。多年來(lái)自體中1/3骨髕腱骨移植的修復(fù)方法為前交叉韌帶重建的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)［5，6］。應(yīng)用自體髕腱重建前交叉韌帶與自體腘繩肌腱相比在穩(wěn)定性上略占優(yōu)［7］，使患者有更好的機(jī)會(huì)恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能。臨床發(fā)現(xiàn)，取髕腱重建的患者術(shù)后出現(xiàn)膝前癥狀是取腘繩肌腱患者的2倍多［8，9］。然而許多隨機(jī)臨床研究得出的結(jié)果與此相矛盾［10］。3篇關(guān)于前交叉韌帶重建療效的Meta分析也未得出明確的結(jié)果［11~13］。許多臨床外科醫(yī)生都只注重其中的一種術(shù)式［14］。因此，本研究旨在比較兩種移植物的療效，為臨床醫(yī)生進(jìn)行重建術(shù)時(shí)選取何種移植物提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed Medline和Ovid Medline，Cochrane圖書(shū)館，中國(guó)知網(wǎng)（China national knowledge infrastructure，CNKI）數(shù)據(jù)庫(kù)；數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)間：1999至2009年；檢索英文關(guān)鍵詞：bone-patellar tendon-bone autografts，hamstring autografts，reconstruction of anterior cruciate ligament；檢索中文關(guān)鍵詞：骨髕腱骨，腘繩肌腱，前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

研究類(lèi)型是所有的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。所有接受過(guò)前交叉韌帶重建的患者，隨訪1年以上，年齡20~40歲，男女不限。實(shí)驗(yàn)組為使用自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶；對(duì)照組為使用自體骨髕腱骨重建前交叉韌帶。結(jié)局指標(biāo)包括重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)的體格檢查、軸移試驗(yàn)和Lachman試驗(yàn)以及術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能、同側(cè)膝前疼痛和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

1.3 文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn)

原始數(shù)據(jù)不完整；重復(fù)報(bào)道；文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分為0分的。

1.4 文獻(xiàn)篩選、質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)提取

由兩名評(píng)估員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，并交叉核對(duì)，如遇到分歧，討論解決或交第三方裁決，對(duì)試驗(yàn)報(bào)告中資料不明的地方通過(guò)致電原文獻(xiàn)作者獲取相關(guān)信息。納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)采用RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)的改良的Jadad評(píng)分［15］，據(jù)此將納入文獻(xiàn)質(zhì)量分為A、B、C三級(jí)。完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小，為A級(jí)；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan4.2軟件進(jìn)行Meta分析。首先檢驗(yàn)納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)組內(nèi)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)（P≥0.05），采用固定效應(yīng)模型（fixed-effects mode1）進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.05），采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random effects model）進(jìn)行分析。觀察指標(biāo)為分類(lèi)變量資料，效應(yīng)量選用OR，以95%CI表示。

2 結(jié)果

2.1 各研究的特征描述和質(zhì)量評(píng)估

資料篩選結(jié)果最初檢索到1 658篇文獻(xiàn)，跟我們研究有關(guān)的文獻(xiàn)（包括題目、摘要以及全文）有34篇，其中有4篇因重復(fù)、屬于非臨床試驗(yàn)或研究目的與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不符而排除；13篇因治療方案納入標(biāo)準(zhǔn)不符而排除；2篇文獻(xiàn)屬于同一研究不同時(shí)期發(fā)表的文獻(xiàn)，最后總計(jì)15篇文獻(xiàn)滿足納入標(biāo)準(zhǔn)。

納入研究的所有文獻(xiàn)發(fā)表日期為1999年-2009年，研究的患者總數(shù)1 247例（實(shí)驗(yàn)組628，對(duì)照組619），患者的平均年齡22~38歲，男女性別比例范圍從1.1到全是男性，隨訪時(shí)間從12個(gè)月~102個(gè)月（表 1）。

表1 自體骨髕腱骨和腘繩肌腱重建前交叉韌帶療效研究的概況Tab.1 Overview of the articles about bone-patellar tendon-bone autograft versus hamstring autograft for the reconstruction of anterior cruciate ligament

對(duì)照組的患者都接受骨髕腱骨移植物；實(shí)驗(yàn)組全是接受腘繩肌腱移植物，有單純半腱肌對(duì)折組成的2股移植物，也有半腱肌和股薄肌分別對(duì)折后制成的4股移植物，還有將半腱肌對(duì)折成3股后，和股薄肌一起組成的5股4束移植物等。各研究間移植物固定方法差異較大，有Intrafix和Rigidfix等。術(shù)后各研究間康復(fù)計(jì)劃也略有差別，如術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直位固定1周或2周，術(shù)后1周或3周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，但各組間康復(fù)鍛煉項(xiàng)目及時(shí)間都相似。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)較差的有9篇（<3分），評(píng)價(jià)較好的有6篇（3分或4分），全部符合質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)沒(méi)有（5分）。有7篇文章為完全隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，8篇為類(lèi)似隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果

采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各項(xiàng)研究結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，故都采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

2.2.1 軸移試驗(yàn)：4篇文章（共398例患者）提供了軸移試驗(yàn)的信息，實(shí)驗(yàn)組195例中有40例（21%）測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)照組203例中有33例（16%）為陽(yáng)性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)軸移試驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［OR=1.39，95%CI（0.82~2.36），P=0.23；異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.37］。

2.2.2 Lachman試驗(yàn)：6篇文章（共563例患者）提供了Lachman試驗(yàn)的信息，實(shí)驗(yàn)組261例中有105例（40%）測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)照組302例中有106例（35%）為陽(yáng)性。術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lachman試驗(yàn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［OR=1.30，95%CI（0.90~1.88），P=0.17；異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.55］。

2.2.3 膝前疼痛：11篇文章（共833例患者）提供了膝前疼痛的信息，實(shí)驗(yàn)組443例中有68例（15%）測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)照組390例中有114例（29%）為陽(yáng)性。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組膝前疼痛例數(shù)少于對(duì)照組［OR=0.43，95%CI（0.30~0.61），P=0.000；異質(zhì)性檢驗(yàn)，P=0.73］。

2.2.4 伸膝受限：5篇文章（共386例患者）提供了伸膝受限（＞5°）的信息，實(shí)驗(yàn)組219例中有25例（11%）測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，對(duì)照組167例中有33例（20%）為陽(yáng)性。術(shù)后實(shí)驗(yàn)組伸膝受限例數(shù)少于對(duì)照組［OR＝0.44，95%CI（0.24~0.79），P ＝0.007；異質(zhì)性檢驗(yàn)，P ＝0.60］。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后并發(fā)癥（如膝前疼痛和伸膝受限等）的發(fā)病率低于骨髕腱骨，骨髕腱骨能夠提供更好的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性但并未有確切的證據(jù)。

術(shù)中和術(shù)后許多因素，如移植物的處理、移植物固定時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈伸角度以及術(shù)后康復(fù)鍛煉［16，17］都影響術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。為了減少這些差異，研究者們對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，包括手術(shù)技術(shù)和術(shù)后康復(fù)。然而，這些差異還是給膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的檢測(cè)帶來(lái)影響，使檢測(cè)結(jié)果有所差異，而骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好可能歸因于方法的不同。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥的發(fā)病率跟移植物的取材部位有很大的相關(guān)。如果取對(duì)側(cè)的移植物重建患側(cè)的前交叉韌帶，患側(cè)膝前疼痛的發(fā)病率降低［18］。即使手術(shù)技術(shù)的提高以及康復(fù)計(jì)劃的完善能減少骨髕腱骨重建韌帶后的膝前疼痛，但這些患者仍然易引起膝前癥狀以及晚期發(fā)展為髕股關(guān)節(jié)炎［19~21］。引起重建術(shù)后伸膝受限主要有膝關(guān)節(jié)及其周?chē)w維化，纖維化與術(shù)后炎性反應(yīng)、感染或交感神經(jīng)功能障礙［22，23］。骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后股四頭肌肌力減弱以及患肢膝前癥狀使康復(fù)計(jì)劃推遲或鍛煉量不足，都能引起膝關(guān)節(jié)伸直受限［24，25］。

腘繩肌腱重建前交叉韌帶術(shù)后膝前疼痛和伸膝受限的發(fā)病率都低于骨髕腱骨，對(duì)于那些經(jīng)常需要做跪地動(dòng)作（如信教徒跪地祈禱等）和那些需要伸膝肌力強(qiáng)健的運(yùn)動(dòng)員（如跳遠(yuǎn)等）［26］，行前交叉韌帶重建時(shí)可以考慮使用自體腘繩肌腱；骨髕腱骨重建前交叉韌帶術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性略優(yōu)于腘繩肌腱。因此前交叉韌帶重建時(shí)，我們應(yīng)根據(jù)不同的患者采取不同的手術(shù)方案。

本文的發(fā)表性偏倚包括：手工檢索未檢出文獻(xiàn)；得出陽(yáng)性結(jié)果但并未發(fā)表的文獻(xiàn)等。

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