王志萍

(新疆維吾爾自治區(qū)阜康市人民醫(yī)院 新疆 阜康 831500)

急性心肌梗死(AMI)是急性心肌缺血性壞死的嚴(yán)重類型的冠心病,屬于嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國冠心病發(fā)病率明顯增加,急性心肌梗死的發(fā)病年齡呈顯著地年輕化趨勢,逐漸成為嚴(yán)重威脅人們生命的主要危險因素。然而AMI的療效和預(yù)后與治療開始的早晚密切相關(guān)。冠脈閉塞18min,心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞便出現(xiàn)壞死,閉塞3h后壞死區(qū)可以擴(kuò)展至全層的2/3,閉塞4～6h即可引起透壁或幾乎透壁性壞死。閉塞40min后再灌注,可挽救60～70%的缺血區(qū)域,閉塞3h后再灌注,僅可減少梗死面積10%～20%,6h后進(jìn)行再灌注,幾乎不能挽救任何處于危險狀態(tài)的心肌。有研究表明,從癥狀發(fā)作到溶栓開始的時間與降低死亡率的關(guān)系十分明顯;溶栓越早,心肌再灌注越早,心肌壞死量減少,預(yù)后越佳。近幾年,隨著溶栓治療,急性經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)球囊成形術(shù)(PTCA)以及急診冠脈旁路移植術(shù)(CABG)的廣泛應(yīng)用,使得早期診斷顯得尤為重要。

世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為下述3個條件中至少符合2個:(1)缺血性胸部不適病史;(2)多次ECG記錄有演變性變化;(3)血清酶學(xué)上升和下降的動態(tài)改變。資料顯示,臨床上AMI符合這3個標(biāo)準(zhǔn)的變異很大;僅約50%AMI患者有ECG的ST段特征性的弓背向上抬高和異常Q波出現(xiàn),約25%缺乏典型的胸痛癥狀;有胸痛的癥狀,最后被確診為AMI的病例中,有一半發(fā)病初期ECG沒有典型的AMI表現(xiàn)。因此,臨床上需要通過定時測定血清酶學(xué)指標(biāo)來幫助AMI的診斷,并粗略估計心肌梗死范圍,還可對AMI進(jìn)行早期危險分層。

目前臨床常用的血清酶有3種:(1)肌酸磷酸酶(CK);起病6h內(nèi)升高,24h達(dá)高峰,3～4d恢復(fù)正常。(2)天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST);起病6～12h后開始升高,24～48h達(dá)高峰,3～5d后降至正常。(3)乳酸脫氫酶(LDH);起病8～10h后開始升高,2～3d達(dá)高峰,持續(xù)1～2周恢復(fù)正常。這3種酶學(xué)檢測,顯然不能達(dá)到AMI早期診斷的要求,因此研究新的血清心臟標(biāo)志物和快速全血床邊檢測(Pointofcaretest)方法,能夠及時準(zhǔn)確的反映心肌受損,減少實驗室分析時間,盡快確診AMI,具有十分重要的臨床意義。

現(xiàn)常用的快速床邊檢測血清酶學(xué)指標(biāo)有3種[1]:(1)肌紅蛋白(Mb);Mb主要存在于心肌內(nèi),在AMI發(fā)病1～2h血清濃度升高,Mb半衰期僅為(8.9±1.5)min,持續(xù)時間0.5～1h,所以一次陰性結(jié)果不能排除AMI。由于Mb也來自橫紋肌并受到腎功能的影響,其敏感性較高,但特異性較差,可以作為肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT)的補充。優(yōu)點是在血液中出現(xiàn)的早,早于CK-MB、cTnI和cTnT,因此可用于AMI的早期診斷,判斷是否再灌注以及梗死范圍的有價值的指標(biāo)。(2)肌酸磷酸酶同工酶(CK-MB);在AMI發(fā)病3～4h后開始升高,100%敏感時間為8～12h,10～24h達(dá)到高峰。心肌損傷產(chǎn)生的CK-MB升高持續(xù)時間短,所以可從連續(xù)多次測得的數(shù)據(jù)予以判斷。它的增高程度能較準(zhǔn)確的反映梗死的范圍,其高峰出現(xiàn)的時間是否提前,有助于判斷溶栓治療是否成功,故用于早期診斷AMI和早期確定再灌注是否成功“金指標(biāo)”之一。CK-MB98%～99%存在于心肌內(nèi),少量存在于小腸、舌、膈肌、子宮和前列腺,故在心肌炎、心肌疾病、肝臟疾病、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克及糖尿病等疾病均可導(dǎo)致假陽性,因此其升高臨床意義的評價還需要結(jié)合其他臨床資料。(3)心肌特異性肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT);cTnT和cTnI在血中出現(xiàn)時間為2～4h,持續(xù)時間分別為5～10h和5～14h,100%敏感時間為8～12h,峰值時間為10～24h。cTnT10-14d降至正常,在肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎及慢性腎功能不全患者血中可有不同程度的升高。cTnI僅存在于心肌內(nèi),且無其他亞型存在,分子量小于cTnT,7～10d降至正常,在診斷AMI的敏感性和特異性均達(dá)100%,但在早期診斷AMI方面的價值并不優(yōu)于Mb或CK-MB。cTnI和cTnT對于心肌損傷的敏感性和特異性都較高,可能查出用CK-MB分析方法尚不能檢出的心肌壞死,是目前診斷AMI最好的確定標(biāo)志物。(4)心肌特異性肌鈣蛋白I和T(cTnI和cTnT)。

在2007年NACB(美國臨床生化科學(xué)院)醫(yī)療實踐指南中,關(guān)于ACS(急性冠脈綜合征)生化標(biāo)志物的臨床特性和應(yīng)用,提出以下指導(dǎo)性建議(分類提要:Ⅰ類指具有證據(jù),并公認(rèn)實驗處理有效。Ⅱa類指觀點有分歧,但傾向于有用。Ⅱb類指觀點有分歧,不能充分證明有效。Ⅲ類指實驗室處理無效,甚至可能有害。證據(jù)水平A指數(shù)來源于多個設(shè)計合適的大量病人的臨床試驗;證據(jù)水平B指數(shù)來源于有限的隨機(jī)設(shè)計的病人數(shù)目較小的臨床試驗或觀測的登記病歷的仔細(xì)分析;證據(jù)水平C指數(shù)建議的主要依據(jù)是專家共識。

應(yīng)用生化標(biāo)志物診斷心肌梗死(AMI)的建議Ⅰ類:(1)所有出現(xiàn)ACS癥狀的患者都應(yīng)當(dāng)檢測心肌壞死生化標(biāo)志物(證據(jù)水平;C)。(2)在評估可疑AMI患者過程中,應(yīng)結(jié)合考慮臨床表現(xiàn)(病史和體格檢查),ECG和生化標(biāo)志物(證據(jù)水平;C)。(3)心肌肌鈣蛋白是診斷AMI的首選標(biāo)志物。沒有條件檢測心肌肌鈣蛋白時,肌酸磷酸酶同功酶(CK-MB)質(zhì)量分析是可接受的替代分法(證據(jù)水平;A)。(4)應(yīng)當(dāng)在患者到醫(yī)院就診時采血檢測,隨后根據(jù)患者的臨床癥狀連續(xù)定時采樣檢測,對于多數(shù)患者來說,應(yīng)當(dāng)在就診即刻和在6～9h采血檢測(證據(jù)水平;C)。(5)如果臨床病史提示患者有ACS,若出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮為表現(xiàn)出AMI的心肌壞死(證據(jù)水平;C)。①在臨床事件發(fā)生后,第一個24h內(nèi),心肌肌鈣蛋白的最大濃度至少有一次超過正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)(以總變異系數(shù)(CV)＜10%,定義為最佳精密度(觀察數(shù)值的升高和或降低有助于判斷心肌損傷的時間);②連續(xù)采血2次,檢測結(jié)果中,CK-MB最大濃度超過特定性別正常參考人群數(shù)值的第99百分位數(shù)(CK-MB數(shù)值,應(yīng)當(dāng)升高和或降低)。

Ⅱb類:(1)對于癥狀發(fā)作后6h以內(nèi)的患者,除心肌肌鈣蛋白之外,還可考慮早期心肌壞死標(biāo)志物。肌紅蛋白是用于這種目的的研究最為廣泛的標(biāo)志物(證據(jù)水平;B)。(2)為制定治療方案,采用一種早期多次采血檢測,心肌壞死標(biāo)志物的快速篩查方法是合適的(證據(jù)水平;C)。

Ⅲ類:(1)總CK、CK-MB活性分析,天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST、SGOT)、B羥丁酸脫氫酶和乳酸脫氫酶(LDH)不應(yīng)作為診斷AMI的生化標(biāo)志物(證據(jù)水平;C)。(2)患者就診時,如果心電圖異常(如出現(xiàn)新的ST段抬高),那么不應(yīng)等待生化標(biāo)志物結(jié)果,以便延誤診斷和治療(證據(jù)水平;C)。

通過上述的建議,使心肌壞死標(biāo)志物合理的聯(lián)合應(yīng)用,能有助于早期發(fā)現(xiàn)AMI,使患者得到及時診斷和治療;有助于檢測病情變化,評估患者的預(yù)后;有利于提高心肌壞死標(biāo)志物臨床應(yīng)用的靈敏度和特異性,為最大限度降低AMI急性期的死亡率、改善長期預(yù)后起到不可替代的作用。

[1]胡大一,向小平,張仁漢.心血管疾病診治新進(jìn)展[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2006,4(3):132～133.