段小網(wǎng)

(廣東惠州市第二婦幼保健院 廣東 惠州 516001)

1 產(chǎn)后出血的原因

胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL者為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血來勢(shì)洶涌,如搶救不及時(shí),可直接危及產(chǎn)婦的生命,是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的四大原因之一,所以防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)工作者的重要任務(wù)。

引起產(chǎn)后出血的原因:主要有子宮收縮乏力,胎盤因素,軟產(chǎn)道裂傷和凝血功能障礙,經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)以子宮收縮乏力所致者最常見占產(chǎn)后出血總量的74%。正常情況下,胎兒娩出后胎盤就與子宮分離,使血竇開放而出血,這時(shí)要靠子宮肌肉的強(qiáng)烈收縮,使子宮壁上的血竇因受壓而關(guān)閉,并使血流逐漸緩慢,而形成血栓,使出血停止。如果由于某種原因使產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)婦體力哀竭、過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉過深、羊水過多或雙胎、子宮膨脹過大,或因分娩次數(shù)過多過密,使子宮的結(jié)締組織增多,肌纖維減少,以及子宮發(fā)育不良,子宮壁有肌瘤等,都可使子宮肌肉收縮機(jī)能不良,而發(fā)生產(chǎn)后出血。

由于胎盤因素而引起的出血占13.5%。在第三產(chǎn)程,如果胎盤剝離不完全,一部分與子宮壁分離,其它部分尚未剝離,或大部分排出而有小部分未能排出,滯留于子宮腔內(nèi),影響子宮收縮而出血不止,也有可能部分胎盤和子宮壁粘連,或植入子宮壁內(nèi),不能自然分離,而已剝離部分出血,出血量往往很大。

軟產(chǎn)道損傷裂傷占9.47%。分娩過程中產(chǎn)道撕裂,也可發(fā)生大量出血,常見于胎兒過大、急產(chǎn)或手術(shù)產(chǎn)時(shí)均可使產(chǎn)道發(fā)生不同程度的撕裂、裂傷,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生大出血。如實(shí)行會(huì)陰側(cè)切,不注意止血,也可導(dǎo)致出血過多。

凝血機(jī)制障礙占1.46%。產(chǎn)婦本人的凝血功能障礙,如果產(chǎn)婦患有全身出血傾向性疾病,如白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等均可引起產(chǎn)后出血;重癥病毒性肝炎,也可引起產(chǎn)后出血,臨床不多見,但后果嚴(yán)重。

產(chǎn)科的彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)亦常引起產(chǎn)后大出血,DIC常發(fā)生于胎盤早剝、妊高癥、子宮內(nèi)死胎滯留、羊水栓塞等。如有上述疾病,我們應(yīng)考慮到有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能,應(yīng)預(yù)先做好搶救準(zhǔn)備。

全身性因素:產(chǎn)婦精神過度緊張,臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑、產(chǎn)程過長(zhǎng)或難產(chǎn)、產(chǎn)婦體力衰竭、合并急慢性全身性疾病等。

局部因素:子宮過度膨脹,如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多、使子宮肌纖維過度伸展,子宮肌纖維發(fā)育不良,如子宮畸形或合并子宮肌瘤等,可影響子宮肌正常收縮;子宮肌水腫及滲血,如:妊高癥、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中、以及前軒胎盤附著子宮下段血竇不易關(guān)閉等,均可發(fā)生宮縮乏力,而引起產(chǎn)后出血。

做好產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)的監(jiān)測(cè),及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素,及時(shí)予以恰當(dāng)?shù)念A(yù)防治療,對(duì)減少產(chǎn)后出血有很大的意義,經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)發(fā)生產(chǎn)后出血者多為高危妊娠者,存在著許多的高危因素,產(chǎn)科工作人員要掌握和識(shí)別高危妊娠和產(chǎn)后出血高危因素,才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素并處理,如:不良病史、有產(chǎn)后出血史、人工剝離胎盤史、難產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、多次以上妊娠史、2次以上人流史、子宮肌瘤史、肝炎、高血壓、貧血、血液病等病史;妊娠期有雙胎、羊水過多、巨大胎兒、妊高癥、前置胎盤、胎盤早剝、胎位異常等;分娩期有宮縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)、急產(chǎn)、難產(chǎn)、陰道手術(shù)產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、胎盤滯留等。子宮收縮乏力引起出血的特征是宮縮時(shí)出血量少,松弛時(shí)出血量多;開始先在宮腔或陰道內(nèi)貯留,以后流出暗紅色或有凝塊,出現(xiàn)急性失血性休克時(shí)出現(xiàn)口渴、打吹欠、眩暈、惡心、嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷、面色蒼白、脈細(xì)弱、血壓下降。對(duì)小量持續(xù)性出血也不可忽視。

產(chǎn)后出血往往有許多社會(huì)、心理因素存在,如:為了逃避計(jì)劃生育而隱瞞生育史、婚前生育史、隱瞞人流史、經(jīng)濟(jì)困難者不愿意剖宮產(chǎn)(有手術(shù)指征)、因?yàn)橄肷泻⒍稚伺⒌姆N種情況,需要我們以良好的溝通技巧,深入地與孕產(chǎn)婦交流,建立良好的關(guān)系,才能收集到真實(shí)的信息資料,發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)性。

降低剖宮產(chǎn)率也是我們產(chǎn)科工作者所要強(qiáng)調(diào)的問題。剖宮產(chǎn)后的患者,除子宮出血外尚有傷口出血,產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)更大。我們必須掌握好剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥,做好剖宮產(chǎn)術(shù)病人的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察與護(hù)理,盡可能地降低剖宮產(chǎn)率。

2 產(chǎn)后出血的護(hù)理

針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)科而言,醫(yī)院應(yīng)組織建立建全孕產(chǎn)婦搶救機(jī)構(gòu),配備充足的人力、物力,平時(shí)要注意產(chǎn)科人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn),提高產(chǎn)科急診意識(shí),盡可能降低產(chǎn)科的醫(yī)療糾紛和差錯(cuò)。產(chǎn)科工作的護(hù)理人員必須掌握危、急、重癥搶救監(jiān)測(cè)和護(hù)理,熟練掌握搶救常規(guī)和急救技術(shù),掌握各種急救設(shè)備、儀器的性能、原理和使用方法。

產(chǎn)后出血好發(fā)于分娩期要加強(qiáng)分娩監(jiān)護(hù),注意產(chǎn)婦的休息和營養(yǎng)補(bǔ)充,了解產(chǎn)婦的心里與產(chǎn)婦多溝通,進(jìn)行心里疏導(dǎo),防止產(chǎn)程延長(zhǎng),產(chǎn)婦衰竭等導(dǎo)致產(chǎn)后子宮收縮乏力的因素發(fā)生。

對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦,如合并雙胎、羊水過多、滯產(chǎn)、前置胎盤、胎盤早剝、重度妊高癥、經(jīng)產(chǎn)婦、既往有產(chǎn)后出血史者等,可于胎兒前肩娩出后即予肌注或靜滴催產(chǎn)素以促進(jìn)子宮收縮。

產(chǎn)后出血常發(fā)生產(chǎn)后2h內(nèi),子宮收縮乏力是最常見的原因,預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵是加強(qiáng)子宮收縮,因此發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血時(shí),不管原因如何,均應(yīng)首先按摩子宮,使用宮縮劑加強(qiáng)宮縮,并進(jìn)一步檢查原因,在產(chǎn)后2h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦的生命體征及子宮復(fù)舊、陰道流血等情況。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:205.

[2]鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:168.