龔 萍 張明敏

華中科技大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科,武漢 430030

卵巢早衰(premature ovarian failure,POF)是指女性在40歲以前出現(xiàn)持續(xù)閉經(jīng)和性器官萎縮,并伴有卵泡刺激素和黃體生成素升高,而雌激素降低的綜合征。近年來(lái)發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì),并且逐漸年輕化。POF作為婦科內(nèi)分泌領(lǐng)域的常見(jiàn)疾病,不僅給女性患者在婦科及生殖方面帶來(lái)痛苦,也增加了更年期前女性患者在神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝或心血管系統(tǒng)疾病、骨質(zhì)疏松等方面的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。POF病因仍未十分明確,可能與遺傳、自身免疫、感染、醫(yī)源性損傷、酶的缺陷、放化療、環(huán)境有害因素以及吸煙等有關(guān),是一類典型的異質(zhì)性疾病[1],但仍有約半數(shù)以上的患者找不到病因,稱為特發(fā)性POF。目前,臨床上大多根據(jù)卵巢組織學(xué)檢查將POF分為兩類:①卵泡耗竭型:卵巢皮質(zhì)充滿纖維組織或卵巢間質(zhì),卵泡極為罕見(jiàn)或完全缺如;②卵泡數(shù)目正常型:卵巢皮質(zhì)內(nèi)始基卵泡數(shù)目正常,但均未發(fā)育,對(duì)促性腺激素敏感性低。

1 西醫(yī)治療

臨床上根據(jù)POF患者是否有生育要求,選擇不同治療方案,主要分為激素替代治療(HRT)、免疫治療、促排卵治療及現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)。

1.1 激素替代治療

目前,對(duì)POF的治療,臨床上多用人工周期療法,該法服藥方便,見(jiàn)效快,并能明顯改善患者癥狀,預(yù)防生殖器萎縮和骨質(zhì)疏松。HRT分為雌孕激素序貫聯(lián)合或連續(xù)聯(lián)合方案。雌激素可通過(guò)負(fù)反饋?zhàn)饔媒档脱械母叽傩韵偌に厮?誘導(dǎo)卵泡顆粒細(xì)胞上的促性腺激素受體形成,恢復(fù)卵巢對(duì)促性腺激素的敏感性,減少高促性腺激素對(duì)卵泡的刺激,減少抗卵巢抗體、抗顆粒細(xì)胞抗體、抗透明帶抗體等的合成,避免生殖器官的萎縮,提高性生活質(zhì)量。臨床研究發(fā)現(xiàn),POF發(fā)生前給予性激素治療者,卵巢功能的自然恢復(fù)率明顯高于已經(jīng)發(fā)生POF再接受性激素治療患者,這說(shuō)明POF的早診斷與早治療非常重要。但對(duì)于長(zhǎng)期應(yīng)用H RT與乳腺癌等疾病風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題尚無(wú)明確定論。

1.2 免疫治療

自身免疫功能異常是POF常見(jiàn)的原因,約占發(fā)病率的20%[2]。對(duì)于有卵巢自身抗體陽(yáng)性,或者伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者,可以在應(yīng)用激素替代的同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。黨小紅[3]應(yīng)用激素替代加糖皮質(zhì)激素治療,結(jié)果表明其療效優(yōu)于單用雌、孕激素治療組(P＜0.05),提示糖皮質(zhì)激素治療POF有一定效果,但長(zhǎng)期應(yīng)用不良反應(yīng)大,療效不確切。

1.3 促排卵治療

對(duì)于有生育要求的患者,促進(jìn)排卵和激素補(bǔ)充治療可使部分患者恢復(fù)自然排卵而受孕。給予外源性促性腺激素釋放興奮劑可抑制內(nèi)源性促性腺激素至絕經(jīng)前水平,促使卵泡生長(zhǎng)同步化,當(dāng)抑制解除后,快速升高的內(nèi)源性促性腺激素可刺激卵泡發(fā)育而排卵;還可用促性腺激素、絨毛膜促性腺激素促進(jìn)卵泡成熟、排出。

1.4 現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)

對(duì)于有生育要求患者,當(dāng)雙側(cè)卵巢無(wú)卵泡存在,或雖有卵泡但對(duì)外源性促性腺激素缺乏反應(yīng),子宮形態(tài)正常,子宮內(nèi)膜對(duì)雌、孕激素反應(yīng)良好時(shí),可進(jìn)行贈(zèng)卵人工受精與胚胎移植而實(shí)現(xiàn)生育。

2 中醫(yī)治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有“卵巢早衰”的病名,但相似癥狀描述見(jiàn)于“閉經(jīng)”、“血枯經(jīng)閉”、“不孕”、“年未老而經(jīng)水?dāng)唷?、“?jīng)水不通”、“絕經(jīng)前后諸證”等病癥中。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)POF病機(jī)的認(rèn)識(shí)有所不同,但總以腎虛為主導(dǎo),腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)為綱。腎藏精、主生殖,在月經(jīng)產(chǎn)生的機(jī)制中,腎氣盛起主導(dǎo)和決定作用,腎氣的盛衰,直接關(guān)系到腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的功能狀態(tài)。肝、腎同源,肝藏血,主升發(fā)、疏泄,性喜條達(dá)而惡抑郁,具有排泄月經(jīng)功能,對(duì)月經(jīng)有重要的調(diào)節(jié)作用;脾主運(yùn)化,為氣血生化之源、后天之本,為月經(jīng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。天癸雖然來(lái)源于先天,但必須受后天水谷精微的滋養(yǎng),所以POF病變的主要臟腑在腎,又與肝、脾有關(guān),腎虛是該病發(fā)生的主要病機(jī)?，F(xiàn)代社會(huì)生活中的壓力越來(lái)越大,常引發(fā)緊張焦慮、抑郁等情志、精神問(wèn)題,長(zhǎng)期強(qiáng)烈的情志變化也會(huì)干擾“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能。

2.1 補(bǔ)腎為根本

POF患者治療首當(dāng)補(bǔ)腎,腎虛又分為腎陰虛,腎陽(yáng)虛。滕秀香[4]認(rèn)為如柴松巖老師所說(shuō),腎虛是卵巢早衰病理的主要矛盾,治療時(shí)當(dāng)以腎的功能恢復(fù)為本,補(bǔ)腎填精是柴老辨治卵巢早衰的基本用藥法則,喜用女貞子補(bǔ)腎,選擇補(bǔ)腎藥以藥物具有動(dòng)性為一般原則,常用杜仲、川續(xù)斷、石斛等藥。何嘉琳[5]認(rèn)為,卵巢早衰以腎虛為本,腎臟陰陽(yáng)失調(diào)為綱,故治療時(shí)應(yīng)養(yǎng)血填精,育腎培源,平調(diào)陰陽(yáng)。腎陰虛時(shí)以瓜石湯、左歸飲化裁。腎陽(yáng)虛常以龜鹿二仙湯、河車大造丸化裁。腎陰陽(yáng)俱虛之證時(shí),用藥以血肉有情,填補(bǔ)奇經(jīng),常選用鹿角片、炙龜版、紫河車等質(zhì)重味厚的血肉有情之品來(lái)栽培體內(nèi)精血,充養(yǎng)身中形質(zhì)。臨床研究[6]表明,補(bǔ)腎中藥本身雖不是激素,但具有明顯的調(diào)節(jié)能力,特別是能提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性,能明顯提高雌激素水平,進(jìn)而恢復(fù)和改善卵巢功能,與西藥相比無(wú)任何不良反應(yīng),其療效優(yōu)于雌激素替代治療的效果?！把a(bǔ)腎療法”與“激素替代療法”兩者有異曲同工、殊途同歸之效,但理論及作用機(jī)制卻不甚相同。

2.2 肝郁者,疏肝解郁

“肝郁”在卵巢早衰的發(fā)病過(guò)程中也占很重要的地位,臨床上卵巢早衰婦女情志異常較為常見(jiàn),可見(jiàn)肝氣郁結(jié)或升泄太過(guò)的病理表現(xiàn)?！度f(wàn)氏女科》云:“憂愁思慮,惱怒怨恨,氣郁血滯而經(jīng)不行?！边@是古人對(duì)閉經(jīng)當(dāng)責(zé)之于肝的論述,推而廣之,亦可用于卵巢早衰婦女肝氣不舒者。故臨床治療卵巢早衰時(shí),疏肝解郁為補(bǔ)腎之后的又一大法則。高璐璐等[7]認(rèn)為謝亞莉老師對(duì)腎虛肝郁的患者藥用六味地黃丸合逍遙散加減。龐震苗等[8]認(rèn)為張玉珍老師治療卵巢早衰其中一個(gè)特點(diǎn)是對(duì)于有肝郁的患者酌加疏肝理氣之品,以柴胡理氣。錢海墨等[9]對(duì)于陳穎異老師治療肝郁腎虛患者治以益腎填精,疏肝理氣,調(diào)理沖任,以經(jīng)驗(yàn)方養(yǎng)血疏肝調(diào)沖湯加減。

2.3 其他治療

2.3.1 兼顧補(bǔ)脾,輔以活血化瘀 “腎為先天之本,脾為后天之本”,女子腎精衰竭,無(wú)以濡養(yǎng)后天,故可見(jiàn)脾虛癥狀。何嘉琳[5]認(rèn)為卵巢早衰患者在補(bǔ)腎的同時(shí)要注意補(bǔ)脾,若脾虛中宮不健,則合用補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯、圣愈湯等健助中焦脾胃;若脾虛不能化生水谷精微而聚濕成痰時(shí),則合用二陳湯、蒼附導(dǎo)痰丸之類化痰祛濕,健運(yùn)脾胃。

許多醫(yī)家認(rèn)為,瘀血是本病重要的病理產(chǎn)物和致病因素。腎虛日久,致瘀血形成,瘀血阻滯胞宮胞絡(luò),使新血不生,血不歸經(jīng)致月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng),不孕而發(fā)本病,故補(bǔ)腎兼活血是治療卵巢早衰不可缺少的方法。臨床實(shí)踐證明,使用活血化瘀與補(bǔ)腎中藥同用能提高排卵率[10]。滕秀香[4]回顧柴松巖老師所言,脈絡(luò)瘀滯是卵巢早衰持續(xù)存在的病理狀態(tài),對(duì)本病的發(fā)生、發(fā)展起著關(guān)鍵作用,活血化瘀是其重要的配伍治療手段。對(duì)于活血藥的選擇,柴老強(qiáng)調(diào)應(yīng)建立在補(bǔ)腎養(yǎng)血基礎(chǔ)上,補(bǔ)而化瘀方有意義。腎氣不足、血?？仗?天癸枯竭、無(wú)血以下,一味活血化瘀只能“竭澤而漁”;同時(shí),即便活血,亦不提倡選用三棱、莪術(shù)等破血之品,因其破泄之力較強(qiáng),過(guò)用或久服,可導(dǎo)致陰血耗傷,加重沖任血海之不足。

2.3.2 針灸治療 現(xiàn)代研究[10]認(rèn)為,針灸治療婦科疾病的作用機(jī)制主要是激活下丘腦-垂體-卵巢軸,對(duì)女性生殖系統(tǒng)發(fā)揮雙向調(diào)整作用。江瑜等[11]運(yùn)用張氏腹三針,即關(guān)元和水道穴(雙側(cè)),對(duì)卵巢早衰大鼠模型進(jìn)行干預(yù),發(fā)現(xiàn)電針關(guān)元穴及雙側(cè)水道穴可以升高模型大鼠雌二醇水平,并降低卵泡刺激素、黃體生成激素水平。沙桂娥等[12]采用針刺(取關(guān)元、中極、大赫、子宮、腎俞及胸5～腰4夾脊穴為主穴)治療76例患者,20次為1個(gè)療程,治療6個(gè)療程后,針灸組有效率為89.47%,明顯高于西藥對(duì)照組(克羅米芬加乙烯雌酚)。楊曉虹等[13]針刺治療POF患者30例,與西藥組(人工周期療法)比較,臨床有效率明顯高于西藥周期療法,血清雌二醇較治療前明顯上升,卵泡刺激素水平明顯下降。陳瑞雪等[14]采用電針治療卵巢早衰,取穴天樞及中髎(雙),兩穴隔日交替,第1～2周,每周治療4次;第3～4周,每周治療2次;以后每周治療1次,3個(gè)月為1個(gè)療程,觀察治療前后月經(jīng)及兼癥改變情況及卵泡刺激素、黃體生成激素水平、雌二醇指標(biāo)的改變情況,療效總有效率為58.00%。

3 結(jié)語(yǔ)

卵巢早衰的病因復(fù)雜,但積極治療是必要的,西醫(yī)在治療上有見(jiàn)效快,改善癥狀明顯的優(yōu)勢(shì),但不良反應(yīng)卻不容小覷。祖國(guó)中醫(yī)與西醫(yī)在治療卵巢早衰上相比不良反應(yīng)小,并且安全而有效,因而對(duì)本病的防治顯示出優(yōu)勢(shì)。但中醫(yī)的治療多從個(gè)人經(jīng)驗(yàn)出發(fā),缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),并無(wú)大規(guī)模臨床觀察,因此在療效上難以讓人信服,用藥上也很難統(tǒng)一推廣,以上都是我們今后需要努力的方向,以尋求更佳治療途徑。

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