張玉華 于吉玲

(威海市威海衛(wèi)人民醫(yī)院 山東 威海 264200)

剖宮產(chǎn)切口通常選擇在子宮下段,產(chǎn)后恢復(fù)為子宮峽部,剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠是指此部位的妊娠。目前已公認(rèn)其是位于子宮體腔以外的異位妊娠。由于該瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多,此處妊娠后容易發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥,危及患者生命安全[1],我院自2007年1月至2009年12月對3例剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的病人進行保守治療,取得滿意效果,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

例1:28歲,孕4產(chǎn)1,剖宮產(chǎn)術(shù)后2年,產(chǎn)后行人流3次。停經(jīng)50d于2007年10月16日在外院B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕”行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中探宮腔深10cm,未見明顯絨毛組織,出血約100mL停止手術(shù),轉(zhuǎn)來我院。B超提示子宮下段前壁可見孕囊24mm×26mm,急查血β－HCG3241mIU/mL。立即在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰行孕囊局部注射甲氨喋呤60mg,并給米非司酮200mg頓服,之后患者陰道流血同月經(jīng)量。于10月19日給肌肉注射甲氨喋呤60mg,于10月23日復(fù)查血β－HCG741mIU/mL。于10月27日復(fù)查血β－HCG341mIU/mL出院。出院后隨訪血β－HCG降至正常。診斷:剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處早期妊娠。

例2:35歲,孕2產(chǎn)1,剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。停經(jīng)42d于2008年3月26日在我院B超檢查提示為“宮內(nèi)早孕,胎囊位置偏低”行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)前血β－HCG2238mIU/mL。術(shù)中探宮腔深9cm,見少量絨毛組織,出血約100mL,術(shù)后出血較月經(jīng)量多,再次超聲檢查子宮下段處仍可見胎囊,考慮為剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠。立即在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰行孕囊局部注射甲氨喋呤60mg,并給米非司酮200mg頓服,之后患者陰道流血逐漸減少。于3月31日給肌肉注射甲氨喋呤60mg,于4月07日復(fù)查血β－HCG541mIU/mL出院。出院后隨訪血β－HCG降至正常。診斷:剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處早期妊娠。

例3:32歲,孕2產(chǎn)1,剖宮產(chǎn)術(shù)后4年。停經(jīng)46d,陰道淋漓出血16d加重2h于2009年11月18日在我院急行清宮術(shù)(術(shù)前自測尿早孕陽性)。術(shù)中探宮腔深9cm,未見絨毛組織,見少許蛻膜樣組織?？焖佥斠骸㈧o滴縮宮素同時行B超檢查,提示子宮下段相當(dāng)于剖宮產(chǎn)刀口處可見孕囊20mm×15mm。急查血β－HCG1669mIU/mL。立即給肌肉注射甲氨喋呤60mg并給米非司酮200mg頓服,入院后患者陰道流血同月經(jīng)量。于11月22日復(fù)查血β－HCG2532mIU/mL,在超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰行孕囊局部注射甲氨喋呤60mg,于11月29日復(fù)查血β－HCG596mIU/mL出院。出院后隨訪血β－HCG降至正常。診斷:剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處早期妊娠。

2 討論

由于對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠認(rèn)識不足,常誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠,誤診率高達20%左右[2],診斷的延誤常導(dǎo)致致命性的子宮破裂與大出血,因此,及時而準(zhǔn)確地診斷尤為重要。本報道3例如果及時診斷就可以免除人工流產(chǎn)術(shù)。傳統(tǒng)的治療方法如手術(shù)楔形切除瘢痕處妊娠胎塊,并修補子宮,對患者損傷大,住院費用高,不容易被患者接受。選擇子宮動脈栓塞作為一種保守治療方法,對發(fā)生大出血又不愿手術(shù)治療的患者是唯一可以替代子宮切除的止血方法。對于本組3例患者人工流產(chǎn)后出血不多,我們應(yīng)用藥物保守治療,既達到治療目的,又免除手術(shù)痛苦、減少醫(yī)療費用。

甲氨喋呤(MTX)全身用藥輔助米非司酮,我們采用單次肌肉注射甲氨喋呤并頓服米非司酮200mg,例3患者治療后β－HCG繼續(xù)上升,說明全身用藥效果有不理想的。MTX局部治療:超聲引導(dǎo)下胎囊內(nèi)局部注射MTX對治療該病更有效,局部注射MTX50～60mg,3d后可重復(fù)給藥,我們發(fā)現(xiàn)MTX全身與局部聯(lián)合治療并輔助米非司酮更為有效,3例患者均保守治療成功,而且是安全的。

總之,我們要重視有剖宮產(chǎn)史的妊娠早期患者,對剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處妊娠早期診斷、及時治療可以減少子宮破裂的發(fā)生,有助于保留患者的生育功能。

[1]Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373～1381.

[2]Maymon R,Halperin R,Mendlovic S,et al.Ectopic pregnancies in Caesarean section scars:the 8 year experience of one medical centre[J].Hum Reprod,2004,19(2):278～284.