楊拴盈 卜麗娜

作者單位：710004 西安，西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院呼吸科（楊栓盈，卜麗娜）；710004 西安，西安市第二人民醫(yī)院內科（卜麗娜）（通訊作者：楊拴盈，E-mail: yangshuanying66@163.com）

支氣管內超聲（endobronchial ultrasound, EBUS）技術于1992年首次應用于臨床[1]。隨著超聲及相關技術的進步，EBUS儀器性能日臻完善，操作技術日漸成熟，逐步建立了氣道和縱隔的超聲聲像圖譜，使支氣管鏡的檢查范圍從管腔內擴展到了管腔外，明顯提高了支氣管鏡檢查的效率，因而在呼吸系統(tǒng)疾病中的應用越來越廣泛，迄今已成為胸部腫瘤診斷和治療中最有前景的微創(chuàng)技術之一。

微型超聲探頭是EBUS最主要的組成部分。探頭外帶水囊使探頭能更好地接觸氣道粘膜，獲得更清晰的超聲圖像。根據超聲探頭的不同，將EBUS分為兩種類型。一種為早期的EBUS，帶直徑2 mm的徑向探頭（radial probe, RP），分辨率為0.1 mm，可通過活檢通道進入氣道內進行360°成像掃描，可清楚地顯示氣道壁及其周圍組織的細微結構，可顯示深達5 cm的肺門及縱隔淋巴結，主要用于檢查肺外周（亞段以下支氣管）病變、判斷腫瘤浸潤管壁的深度、鑒別氣道壁內病變的良惡性，但該探頭不能進行實時監(jiān)控下病灶活檢。另一種EBUS為近年開發(fā)的凸面探頭（convex probe,CP），該探頭和鏡體遠端融合，頂端外徑6.9 mm，掃描范圍50°，可在超聲實時引導下進行病灶活檢，超聲圖像可以定格，可測量病灶的平面大小，獲得支氣管鏡圖像，該系統(tǒng)還有多普勒模式，可觀察病灶的血供及其周圍血管情況，該技術是近年來肺癌診斷和分期方法中最重要的進展之一，主要用于大氣道壁及其周圍組織病灶的觀察和活檢[2,3]。

1 EBUS引導下經支氣管針吸活檢（EBUS transbronchial needle aspiratory, EBUS-TBNA）

一般情況下，只要超聲支氣管鏡能夠到達并能清楚顯示的病灶，均可進行EBUS-TBNA。

縱隔鏡是縱隔淋巴結檢查的“金標準”，但其需在全身麻醉下進行，創(chuàng)傷大、風險高、費用貴，重復進行縱隔淋巴結活檢幾乎不可能。常規(guī)TBNA操作簡單、創(chuàng)傷小、費用低，但多屬于“盲穿”，不同研究[4]顯示診斷準確率差異很大（20%-89%），其原因可能與淋巴結的大小、位置、操作者的熟練程度有關，而EBUS-TBNA不僅具有操作簡單、微創(chuàng)等優(yōu)勢，而且定位更加精確，可以發(fā)現直徑為2 mm-3 mm的淋巴結，顯著提高了穿刺的準確性和安全性，其穿刺成功率不受淋巴結大小、位置的影響，可用于治療后復查。Herth等[5,6]報道EBUS-TBNA判斷肺癌縱隔淋巴結轉移的敏感性、特異性及陰性預測值分別為94%、100%和96%。Yasufuku等[7]比較了EBUS、計算機體層掃描（computed tomography, CT）及正電子發(fā)射計算機斷層顯像儀（positron emission tomography, PET）在96例確診和6例影像學疑診的肺癌患者的淋巴結分期中的價值。結果顯示，CT、PET及EBUS診斷縱隔和肺門淋巴結轉移的敏感性分別為77%、80%和92%，特異性分別為55%、70%和100%，準確率分別為61%、73%和98%。提示EBUS在確定肺癌淋巴結分期方面比CT及PET更具優(yōu)勢，尤其在淋巴結直徑＜10 mm時。由于解剖結構的限制，EBUS-TBNA無法對第5、6、8、9組淋巴結進行活檢[8]。Herth等[9]認為EBUS聯合內鏡超聲（endoscopic ultrasonography, EUS）實時引導可以對幾乎所有縱隔淋巴結進行活檢。提示EBUS聯合EUS顯著降低了縱隔鏡檢查在縱隔淋巴結活檢中的必要性，減少了肺癌淋巴結分期檢查中的侵入性操作，有可能成為肺癌術前分期的新的“金標準”。

肺部周圍型病灶，尤其是孤立肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule, SPN）的定性診斷一直嚴重困擾著臨床醫(yī)師。通過可彎曲支氣管鏡進行經支氣管肺活檢（transbronchial biopsy, TBB）及支氣管刷檢（bronchial brushing, BB）被認為是診斷肺部周圍型病灶的“金標準”[10]。但TBB需在X線透視引導下進行；檢查結果受病變大小、病變距肺門的距離的影響；對于＜2.5 cm的病變，診斷率僅為30%。Paone等[11]將221例肺部周圍型病灶隨機分為兩組，分別進行EBUS-TBB（97例）和常規(guī)支氣管鏡下TBB（124例），結果發(fā)現，對于肺癌患者，當病灶＞3 cm時，兩種方法的敏感性（分別為83%和77%）和準確性（分別為88%和84%）無明顯差異，而當病灶＜3 cm時，EBUS-TBB的敏感性和準確性分別為75%和83%，顯著高于TBB（分別為31%和50%）。提示EBUS可能是周圍型肺癌早期診斷的強有力工具，尤其當病灶＜3 cm時。Chao等[10]對182例肺部周圍型病灶進行了前瞻性隨機研究，其中94例患者接受了EBUS-TBB及BB聯合檢查，88例接受了EBUS-TBNA、TBB及BB聯合檢查。結果顯示，三種方法聯合應用時診斷準確性為78%，兩種方法聯合應用時診斷準確性為61%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.015）；三種方法中TBNA準確性最高（63%），TBB為49%，BB僅為20%；探頭位于病灶內時TBNA陽性率為64%，臨近病灶時為59%，無統(tǒng)計學差異，探頭位于病灶內時TBB和BB的陽性率分別為60%和24%，臨近病灶時分別為23%和9%，差異均有統(tǒng)計學意義（P值分別為＜0.001和0.05）。提示三種方法聯合檢查效果最好；TBNA陽性率不受探頭位置的影響。Kurimoto等[12]應用導管鞘在RP-EBUS引導下對肺周圍型病灶進行了活檢。對照病理學結果，作者根據超聲圖像內部結構（包括內部回聲、血管和支氣管是否通暢、高回聲區(qū)域的形態(tài)）將病灶分為3個類型：I型為均質型，II型為點狀或弧線型強回聲，III型為異質型。其中92%的I型為良性疾病，99%的II型和III型為惡性疾病。李靜等[13]認為超聲圖像中病灶邊界清晰、內部低回聲、回聲不均勻、無點線狀高回聲及鄰近血管移位、狹窄或中斷征象對診斷周圍型肺癌有一定價值。

CP-EBUS可以對鄰近氣道的腫瘤甚至肺尖腫瘤進行實時活檢。由于縱隔結構復雜，進行有創(chuàng)檢查風險較大，縱隔腫瘤的細胞學診斷比肺癌患者淋巴結轉移的診斷要困難得多，但應用RP-EBUS可以準確定位縱隔病變并進行活檢。但事實上，迄今在EBUS引導下進行縱隔腫瘤活檢的報道尚少。

2 EBUS可清晰顯示氣道壁、縱隔及其周圍組織的細微結構

EBUS顯示支氣管壁為7層結構：從管腔內面到外膜分別為粘膜（高回聲） 、粘膜下層、軟骨層內面（高回聲） 、軟骨層（低回聲） 、軟骨層外面（高回聲）、結締組織（低回聲） 、外膜（高回聲）。通過對粘膜下超聲解剖結構的觀察，EBUS可發(fā)現CT和支氣管鏡不能發(fā)現的氣管內腫瘤；應用不同波長的超聲，EBUS可以清楚地顯示粘膜幾乎完整的腫瘤粘膜下浸潤（原位癌）[14]；腔內生長或管壁內的腫瘤一般以粘膜下層是否增寬、回聲是否均勻、軟骨和氣管支氣管外膜是否完整來判斷腫瘤是否侵犯管壁及侵犯深度。Herth等[15]發(fā)現，以氣道壁層狀結構破壞作為診斷惡性腫瘤的標準，與病理診斷相比，EBUS診斷惡性腫瘤的準確率性達97%，明顯高于自熒光支氣管鏡（69%）；EBUS可判斷腫瘤是否累及縱隔、主動脈、腔靜脈、肺動脈及其大分支，其診斷肺門淋巴結侵犯肺動脈的準確率可達94%；可分辨縱隔腫瘤和氣管、支氣管原發(fā)性腫瘤，尤其是判斷實體瘤外壓管壁還是侵潤管壁；可診斷食管癌有無氣管支氣管侵犯，準確率＞90%，顯著優(yōu)于CT（準確率為60%左右）。

3 EBUS的安全性

EBUS是一項很安全的臨床檢查。一般可門診進行。主要不良事件有：自限性出血，個別情況下有中量出血（30 mL-60 mL）[16]；對左下葉支氣管的操作可出現房性心動過速等心律失常，但均為自限性，無嚴重后果；2%的患者出現氣胸[17]。操作技術熟練時，EBUS檢查腫瘤侵犯深度一般需3.5 min，EBUS-TBNA需6.3 min，EBUS-TBB需（8.8±0.8 ）min[16]。

4 存在問題及注意事項

由于操作過程中超聲圖像不斷變化，故分析超聲圖像較難，要求操作醫(yī)師必須對氣管、支氣管及縱隔結構非常熟悉，才能熟練分析超聲圖像；EBUS管徑較粗，需經口插入，故不能取代常規(guī)支氣管鏡；TBNA時穿刺針往往難以與氣道壁垂直，選擇穿刺點時應考慮到這一因素；由于EBUS-TBNA取材少，多為細胞病理學診斷，故對縱隔淋巴結上皮性癌轉移的判斷價值更高，對于間葉來源的腫瘤如淋巴瘤及良性疾病如結核、真菌感染等的診斷需臨床和病理科醫(yī)師密切配合；在EBUSTBNA操作中，穿刺針應在淋巴結內有足夠的抽送次數（10次以上），以提高陽性率[3,18]；EBUS可分辨淋巴濾泡和淋巴竇細微結構，但無可靠征象判斷腫大的淋巴結是否存在轉移；應用EBUS判斷肺部周圍型腫瘤是否侵犯軟骨可能出現假陽性。

5 應用前景

由于EBUS儀器精密，價格昂貴又易于損壞，維修費用也同樣昂貴，故該技術目前遠未普及；迄今關于EBUS-TBNA對周圍型肺部病灶的診斷價值的研究尚少，且多為回顧性研究，或小樣本研究，嚴格的前瞻性隨機對照研究目前尚未見報道[10]；對EBUS在診斷癌前病變中的價值的研究鮮見。盡管如此，已有的研究提示：EBUS檢查操作簡單，安全性好，在肺門和縱隔淋巴結、早期氣管內腫瘤（原位癌）、SPN及肺癌分期中較其它方法有明顯的優(yōu)勢，拓展了氣管鏡的應用范圍。相信隨著超聲及相關技術的進一步發(fā)展，EBUS必將在胸部疾病診治中發(fā)揮越來越大的作用。