錢大東,石先倫,古 淼,華 靜

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 401320)

鼻內(nèi)鏡手術(shù)作為一種微創(chuàng)術(shù),已在基層醫(yī)院廣泛開展[1],但由于鼻腔及鼻竇解剖的原因,術(shù)中出血較多,影響術(shù)野及手術(shù)操作而延長手術(shù)時(shí)間。有效地控制術(shù)中出血是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。作者采用在一定的麻醉深度和輕度頭高位(10°)下用硝酸甘油施行控制性降壓應(yīng)用于鼻內(nèi)鏡手術(shù),明顯減少術(shù)中的出血量,改善術(shù)野質(zhì)量,縮短手術(shù)時(shí)間,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者60例,男38例,女22例,年齡21～47歲,體質(zhì)量48～69 kg,ASAⅠ～Ⅱ級。慢性鼻竇炎29例,鼻息肉 l6例,鼻中隔偏曲 l5例,無明顯心、肺、肝、腎疾病及高血壓病史,術(shù)前血生化、凝血功能檢查正常。隨機(jī)分為2組,Ⅰ組為對照組,Ⅱ組為硝酸甘油控制性降壓組,每組30例,2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者均選用氣管插管靜吸復(fù)合全麻。麻醉誘導(dǎo):咪唑安定 0.02～0.04 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,維庫溴銨 0.08～0.10 mg/kg,氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣,潮氣量 VT為 8～10 m L/kg,頻率為12～14次/分,吸呼比 I∶E=1∶2,術(shù)中維持血氧飽和度(SpO2)97%～100%、呼氣末二氧化碳分壓30～40 mm Hg。麻醉維持:七氟醚1%～ 3%吸入、芬太尼1.0～1.5μg/kg間斷靜脈注射,維庫溴銨0.04～0.08mg/kg維持肌肉松弛,兩組維持一定的麻醉深度及容量平衡,輕度頭高位(10°)。術(shù)終待自主呼吸恢復(fù)后給予阿托品與新斯的明靜脈注射拮抗肌肉松弛,拔管前5m in給予地塞米松10mg,意識完全清醒符合拔管指征時(shí)拔除氣管插管,完全清醒后返回病房。術(shù)后隨訪無有關(guān)麻醉并發(fā)癥。

1.2.2 降壓方法 Ⅰ組不做控制性降壓。Ⅱ組硝酸甘油靜脈用微泵以0.5～1μg?kg-1?m in-1的速度維持,以術(shù)野清晰,血壓降低不超過原水平的30%,平均動脈壓(MAP)不低于55～60 mm H g。

1.2.3 監(jiān)測項(xiàng)目 MAP、心率(HR)、SpO2、術(shù)中手術(shù)視野、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間。手術(shù)時(shí)間測定:手術(shù)時(shí)間以內(nèi)鏡進(jìn)入鼻腔內(nèi)為開始,出鏡后堵塞完油紗條為結(jié)束。對術(shù)野應(yīng)用Fromme評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行術(shù)野質(zhì)量評分,評估術(shù)野情況:1分為輕微出血,不需要吸引;2分為輕微出血,偶爾吸引,不妨礙術(shù)野;3分為輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后幾秒內(nèi)出血,妨礙視野;4分為中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后出血立即妨礙術(shù)野;5分為嚴(yán)重出血,持續(xù)吸引出血仍妨礙術(shù)野。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中手術(shù)視野、出血量、手術(shù)時(shí)間的比較 Ⅱ組術(shù)野質(zhì)量評分優(yōu)于Ⅰ組(P＜0.05),Ⅱ組術(shù)中出血量少于Ⅰ組(P＜0.05),Ⅱ組手術(shù)時(shí)間比Ⅰ組顯著縮短(P＜0.05),見表1。

表1 術(shù)中手術(shù)視野、出血量、手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

表1 術(shù)中手術(shù)視野、出血量、手術(shù)時(shí)間的比較(±s)

與Ⅰ組比較,*:P＜0.05。

組別 n 手術(shù)視野(分) 出血量(m L) 手術(shù)時(shí)間(m in)Ⅰ組 30 3.5±0.55 290±86 110±23.78Ⅱ組 30 2.7±0.36* 225±45* 85±22.56*

表2 術(shù)前、術(shù)中心率和血壓變化的比較(±s)

表2 術(shù)前、術(shù)中心率和血壓變化的比較(±s)

與I組比較,*:P＜0.05。

血壓(mm H g)心率(次/分)組別 n術(shù)前 術(shù)中 術(shù)前 術(shù)中Ⅰ組 30 81±8.53 92±11.37 87±8.78 89±11.3Ⅱ組 30 79±9.65 58±6.54* 90±6.52 92±12.3

2.2 心率及血壓變化的比較 Ⅱ組術(shù)中MAP低于Ⅰ組(P＜0.05),Ⅰ組和Ⅱ組術(shù)中心率較術(shù)前無明顯變化,見表2。

3 討 論

本院鼻內(nèi)鏡手術(shù)在顯示器下進(jìn)行。由于鼻腔狹窄、血管豐富、手術(shù)中出血量大,妨礙術(shù)野并影響操作,增加并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)使手術(shù)時(shí)間延長,因此,在術(shù)中采用控制性降壓是必要的[3]。國外此類手術(shù)常規(guī)在控制性降壓麻醉下進(jìn)行[4]。鼻內(nèi)鏡手術(shù)首要是在理想的麻醉前提下控制性降壓,反對用加深麻醉的方法來換取血壓的下降。本文應(yīng)用一定的麻醉深度,輕度頭高位(10°)及硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓,使出血量明顯減少,術(shù)野清晰,為術(shù)者創(chuàng)造了良好的條件,節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,提高了手術(shù)效率和質(zhì)量。

硝酸甘油直接擴(kuò)張動脈阻力血管及靜脈容量血管,以擴(kuò)張靜脈容量血管為主,由于起效快,作用時(shí)間短,使用微泵輸注更容易調(diào)節(jié),成為控制性降壓的常用藥物。異丙酚是一種短效靜脈麻醉藥,具有起效快、血漿清除率高、血藥濃度降低快等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)異丙酚具有擴(kuò)張外周血管的作用,使外周血管阻力下降和心室壓降低。七氟醚起效與蘇醒快,可控性強(qiáng),操作方便,其降壓作用也呈劑量依賴性,兩者復(fù)合更有利于控制性降壓,并減少兩者的用藥量。要注意將血壓控制在合適范圍,臨床經(jīng)驗(yàn)是只要能減少出血,不必過分強(qiáng)調(diào)低血壓的程度,觀察術(shù)野出血情況比M AP下降的絕對值更重要。正常人的MAP安全底限為50～55 mm H g,本臨床觀察控制性降壓的MAP≥55 mm H g,保證了心、肺、腦、腎等重要臟器的灌注。控制性降壓也不是完全針對任何手術(shù)患者,如嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重心臟病、動脈硬化、貧血、嚴(yán)重的原發(fā)性高血壓等要絕對慎用。

控制性降壓的方法主要有全身麻醉藥物(異氟烷、七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼)、血管活性藥物(硝普鈉、硝酸甘油)、鈣通道阻滯劑(尼卡地平)、β受體阻滯劑(艾司洛爾)以及各種藥物的組合應(yīng)用。各種降壓方法各有優(yōu)缺點(diǎn),瑞芬太尼等全麻藥物由于價(jià)格較貴,尚未在基層醫(yī)院普遍應(yīng)用。血管活性藥物、鈣通道阻滯劑單藥及各種藥物的組合應(yīng)用實(shí)施控制性降壓操作繁雜,硝酸甘油價(jià)格便宜,基層醫(yī)院應(yīng)用非常普遍,術(shù)中用藥單一,簡單,并復(fù)合丙泊酚、七氟醚效果好。因此,應(yīng)用一定的麻醉深度,輕度頭高位(10°)及硝酸甘油進(jìn)行控制性降壓是鼻內(nèi)鏡手術(shù)的理想麻醉技術(shù)之一。

[1]周紅,張洪輝.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)相關(guān)因素分析[J].醫(yī)藥論壇雜志,2005,26(3):67.

[2]Fromme GA,Mac Kenzie RA,Gould AB,et al.Controlled hypetension fororthognathic surgery[J].Anesth Analg,1986,217(65):683.

[3]邵禮華,張文蕓,蘇立眾.控制性降壓術(shù)在減少鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血量中的應(yīng)用價(jià)值[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(8):1254.

[4]韓德民,周兵.鼻內(nèi)窺鏡外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:123.