李 瑩

(重慶市第八人民醫(yī)院腎內(nèi)科 400015)

透析患者殘余腎功能(RRF)是指腎功能毀損后健存腎組織的濾過和內(nèi)分泌功能[1]。如何保護(hù)透析患者的RRF已成為國內(nèi)外臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。阿魏酸鈉具有拮抗內(nèi)皮素(ET)功能,是一種新的非肽類ET受體拮抗劑[3],對腎臟有一定的保護(hù)作用[4]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2006年1月至2009年10月維持性血液透析(MHD)的晚期尿毒癥患者34例,每例患者均從首次血液透析(HD)開始入選,入選前殘余腎肌酐(SC r)清除率均大于5 m L/m in。所有患者治療前排除以下情況:感染、出血、心功能衰竭、嚴(yán)重心律失常等。入選患者隨機(jī)分為兩組,每組各17例。其中治療組男8例,女9例,年齡 22～76歲,平均(54.13±12.35)歲。原發(fā)病因:糖尿病腎病10例、高血壓腎病4例、慢性腎小球腎炎2例、痛風(fēng)腎1例。對照組男7例,女10例,年齡19～78歲,平均(53.36±12.47)歲。原發(fā)病因:糖尿病腎病9例、高血壓3例、慢性腎小球腎炎1例、慢性腎盂腎炎1例、多囊腎1例、痛風(fēng)腎1例、藥物性腎損害 1例。

1.2 治療方法 兩組患者均經(jīng)過2～3次誘導(dǎo)透析后進(jìn)入常規(guī) HD,每周 2～3次,每次 4 h。均采用反滲水、碳酸氫鹽透析液、血仿膜透析器(Gambro,6LR)。血流量、透析液流量、治療時間、透析器復(fù)用次數(shù)兩組均相同。兩組患者透析間期控制體質(zhì)量增長量不超過干體質(zhì)量5%,每例患者每次超濾量不超過透析間期體質(zhì)量增長量的1.5倍。其他兩組相同,包括優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,每日蛋白質(zhì)攝入量0.8～1.0 g/kg,磷結(jié)合劑碳酸鈣,每日4.5 g,分3次就餐時服用;合并高血壓者應(yīng)用鈣離子拮抗劑、β-受體阻滯劑等藥物控制血壓(BP);血紅蛋白(Hb)低于90 g/L的患者加用促紅細(xì)胞生成素(EPO)治療,藥物的用量及用法兩組相同。治療組在對照組的治療基礎(chǔ)上加用注射用阿魏酸鈉0.3 g(華北制藥集團(tuán)制劑有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字H 20064770),溶解后加入150 m L生理鹽水靜脈滴注,15 d為1個療程,3個月后重復(fù)1個療程,總療程12個月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄治療前、后患者的一般狀況、BP、心率、體質(zhì)量(BW)等情況;用Sysmex kx-21型血球分析儀,用無氰 HGB測量法,每3個月檢測H b;用奧林巴斯AU-400生化儀,用速率法每3個月定期復(fù)查血尿素氮(BUN)、SCr、尿酸(UA)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等指標(biāo);分別檢測及計算兩組患者透析前及透析后6、12個月的 RRF。RRF(m L/m in)=(殘余腎尿素清除率+殘余腎肌酐清除率)÷2[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包進(jìn)行分析,兩組均數(shù)比較用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般狀況的變化 兩組患者治療后一般狀況均有明顯好轉(zhuǎn)。兩組治療后血壓均控制良好,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),其中治療組合并高血壓患者,血壓控制情況明顯好于對照組(P＜0.05),見表1。

表1 兩組合并高血壓患者治療前后血壓的變化(±s,mm H g)

表1 兩組合并高血壓患者治療前后血壓的變化(±s,mm H g)

與治療前比較,*:P＜0.05;與對照組比較,▲:P＜0.05。

收縮壓 舒張壓組別 n治療前 治療后 治療前 治療后治療組 17 158.3±15.5 135.3±14.9*▲ 102.3±11.1 84.4±10.6*▲對照組 17 155.7±14.4 143.6±15.6* 104.1±13.3 92.3±11.2*

2.2 RRF的變化 隨著透析時間的推移,兩組患者治療前、后RRF均有不同程度的下降,RRF進(jìn)行性減少(P＜0.05)。但治療組 RRF下降的速度明顯低于對照組(P＜0.05),見表2。

表2 兩組患者治療前后RRF的變化(±s)

表2 兩組患者治療前后RRF的變化(±s)

與治療前比較,*:P＜0.05;與對照組比較,▲:P＜0.05。

組別 時間 RRF(m L/m in)治療組 治療前 8.17±1.69治療6個月 6.57±1.78*▲治療12個月 6.14±1.66*▲對照組 治療前 7.39±2.37治療6個月 5.86±1.90*治療12個月 4.69±1.11*

2.3 代謝的變化 與治療前比較,Hb、BUN、SCr兩組患者均有升高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);對照組治療后體質(zhì)量明顯降低,與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);治療后,治療組與對照組在體質(zhì)量、Hb方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表 3。

表3 兩組患者治療前、后代謝的變化(±s)

表3 兩組患者治療前、后代謝的變化(±s)

與治療前比較,*:P＜0.05;與對照組比較,▲:P＜0.05。

組別 時間 體質(zhì)量(kg) Hb(g/L)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)治療組 治療前 67.2±24.6 69.9±12.4 36.2±16.1 627.1±312.3治療后 65.3±18.5▲110.6±8.8*▲25.2±11.3*498.4±266.8*對照組 治療前 65.7±21.1 70.2±14.3 34.4±12.6 689.6±335.5治療后 56.9±19.2* 90.6±9.5* 28.9±12.1*551.2±289.6*

2.4 血脂3項(xiàng)的變化 治療組和對照組治療前后TC、LDLC、TG均有不同程度的下降,治療組下降更明顯,與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),見表4。

表4 兩組患者治療前、后血脂3項(xiàng)的變化(±s)

表4 兩組患者治療前、后血脂3項(xiàng)的變化(±s)

與治療前比較,*:P＜0.05。

組別 時間 TC(mmol/L) LDL-C(mmol/L) TG(mmol/L)治療組 治療前 6.27±1.13 2.98±0.81 2.10±0.78治療后 4.86±1.01* 1.74±0.67* 1.43±0.59*對照組 治療前 5.96±1.45 3.06±0.79 1.97±0.64治療后 5.17±1.22 2.32±0.66 1.78±0.56

2.5 不良反應(yīng) 治療組1例在第2次使用阿魏酸鈉輸液時出現(xiàn)輸液側(cè)手臂皮膚瘙癢,無紅斑和皮疹,經(jīng)減慢滴速,稀釋藥物濃度后,癥狀消失,能耐受,順利完成療程。

3 討 論

隨著HD時間的推移,大部分HD患者RRF會逐漸丟失,尿量會減少。一方面,HD脫水、血壓波動造成患者血液動力學(xué)改變;另一方面,非生物相容性纖維透析器可誘發(fā)炎癥進(jìn)程,從而加速RRF的丟失[6]。殘余腎在清除毒素方面較透析本身清除更為重要,因其不僅可以清除中、大分子,還可排出小分子毒素和許多未知的毒素物質(zhì)。這無論是 HD還是腹膜透析(PD)都無法替代[7]。并且Shem in等[8]發(fā)現(xiàn)即使RRF處于低水平狀態(tài),也能夠明顯減少透析患者的病死率。Wang等[9]認(rèn)為,RRF是營養(yǎng)不良、心血管的獨(dú)立危險因素,無尿患者的心血管事件、營養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯高于有RRF的患者。從而提示,保護(hù)RRF是提高透析患者生活質(zhì)量的有效途徑。

腎血管內(nèi)皮受損是腎小球疾病發(fā)生、發(fā)展及腎小球硬化病程進(jìn)展并最終轉(zhuǎn)化為腎功能衰竭的病理基礎(chǔ),保護(hù)腎血管內(nèi)皮對延緩腎功能衰竭的進(jìn)展有重要意義。而腎小管損害、小管間質(zhì)纖維化比腎小球疾病本身更容易導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降,腎功能受損[10]。另外,脂質(zhì)不僅在介導(dǎo)腎小球損傷中起重要作用,在腎小管間質(zhì)損傷中亦起作用[11]。

阿魏酸鈉是桂皮酸的衍生物,普遍存在于當(dāng)歸、川芎等植物中,是阿魏酸的鈉鹽,具有抗脂質(zhì)過氧化、降脂、抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、降尿蛋白、改善腎功能等作用[12]。阿魏酸鈉是以川芎嗪普為母體,利用現(xiàn)代藥物化學(xué)理論進(jìn)行藥物設(shè)計,其結(jié)構(gòu)改造具有重要的理論意義和臨床價值的藥物[13]。本研究顯示在其他治療條件相同的情況下,與對照組比較,加用阿魏酸鈉治療后,治療組患者RRF的下降速度明顯減慢,尿量減少的程度亦明顯減輕,證實(shí)阿魏酸鈉對 MHD患者的RRF具有明顯的保護(hù)作用[14]。加用阿魏酸鈉的治療組無論是在血壓的控制還是營養(yǎng)狀況、降低血脂方面均明顯好于對照組,貧血的糾正更為滿意。原因均可能與治療組患者RRF保護(hù)較好有關(guān)。這對于提高M(jìn) HD患者的生存質(zhì)量及降低病死率都是非常有益的。營養(yǎng)狀況的改善可增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力,降低繼發(fā)感染的機(jī)會。此外,良好的血壓控制以及保證每周不低于2～3次的透析次數(shù)和相應(yīng)透析時間等均有利于RRF的保護(hù)。

在科學(xué)、嚴(yán)格的透析管理下,患者RRF丟失的速度及尿量減少的程度降低,營養(yǎng)狀況得到改善,提高了患者的生活質(zhì)量。配合阿魏酸鈉長期使用,可進(jìn)一步延緩MHD的尿毒癥患者RRF的丟失,提高生存率。

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