張長明,王 全

(重慶市腫瘤醫(yī)院,重慶市腫瘤研究所 400030)

Jaffe將骨巨細(xì)胞瘤分為Ⅰ級:良性,Ⅱ級:侵襲性,Ⅲ級:惡性。Enneking[1]的外科分期表明骨巨細(xì)胞瘤的潛伏性、活躍性和侵襲性。Companacci等[2]將骨巨細(xì)胞瘤分為Ⅰ級:靜止類型,Ⅱ級:活躍類型,Ⅲ級:侵襲類型。手術(shù)重點(diǎn)是有效控制局部復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移,臨床治療效果比較差,術(shù)后特別容易局部復(fù)發(fā)和腫瘤級別上升,嚴(yán)重者發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移,肢體截肢。骨巨細(xì)胞瘤局部復(fù)發(fā)率為30%～50%[3]。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2000～2008年本院收治26例經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的四肢復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤患者,其中男10例,女16例。首次手術(shù)方式為腫瘤刮除滅活,自體或者同種異體移植骨材料植骨術(shù)。X線復(fù)查骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)時(shí)間為6～18個(gè)月,平均11個(gè)月。經(jīng)X線片、CT、M RI檢查溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域直徑都在5 cm以上,20例已經(jīng)發(fā)生骨皮質(zhì)變薄、穿破骨皮質(zhì)而伴發(fā)不全性病理性骨折、關(guān)節(jié)破壞和軟組織腫塊。按照Enneking的外科分期屬于Ⅰa～b期和Ⅱa期。按照Companacci等的分級:屬于Ⅱ～Ⅲ級。本組中2例為股骨頸骨巨細(xì)胞瘤,行腫瘤瘤段切除人工半髖關(guān)節(jié)置換。腓骨上端4例行腫瘤瘤段切除術(shù)。橈骨遠(yuǎn)端4例和股骨下端6例行腫瘤瘤段切除,行自體或者異體骨材料移植。股骨下端2例、脛骨上端6例、肱骨近端1例腫瘤瘤段切除定制人工關(guān)節(jié)置換。全部病例均隨訪2～10年,平均4.5年。無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或死亡病例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腫瘤瘤段切除術(shù) 以 X線片、CT、M RI、ECT檢查結(jié)果為依據(jù),在距離腫瘤病灶3～5 cm處切除。

1.2.2 腫瘤瘤段切除滅活原位再植術(shù) 腫瘤瘤段截?cái)嗪笥霉纬走M(jìn)行反復(fù)搔刮,徹底刮除腫瘤組織后,腫瘤瘤段再用物理(煮沸、液氮、微波)、化學(xué)(無水乙醇、氯化鋅、石碳酸)、放射方法進(jìn)一步殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞。然后用髓內(nèi)針做支架,用骨水泥充填骨缺損和重塑骨外型后原位再植固定。

1.2.3 腫瘤瘤段切除自體骨段移植術(shù)或異體骨段、關(guān)節(jié)移植術(shù) 腫瘤瘤段切除后,同時(shí)重建關(guān)節(jié)功能,自體骨段移植最好帶血管蒂移植。自體骨段移植塊一般用髓內(nèi)針(三棱針、骨圓針)或者鋼板固定。大段異體骨段移植、關(guān)節(jié)用長髓內(nèi)針固定,重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu),如膝關(guān)節(jié)髕韌帶、前后交叉韌帶、側(cè)副韌帶的重建。

1.2.4 腫瘤瘤段切除人工假體移植功能重建術(shù) 人工關(guān)節(jié)有自體半、全關(guān)節(jié)移植,異體半、全關(guān)節(jié)移植和定制人工半、全關(guān)節(jié)置換。人工假體有髖關(guān)節(jié)假體、肩關(guān)節(jié)假體、膝關(guān)節(jié)假體和股骨上下端、脛骨上端、肱骨上端假體。

1.2.5 截肢術(shù) 截肢平面選擇:(1)腫瘤切除要求完整性、徹底性;(2)便于術(shù)后安裝義肢。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)中注意傷口放置引流管,充分傷口引流。術(shù)后常規(guī)選用有效抗生素預(yù)防感染治療。對腫瘤瘤段切除滅活原位再植術(shù)、自體骨段移植術(shù)、異體骨段、關(guān)節(jié)移植術(shù)的患者都可進(jìn)行石膏外固定保護(hù),防止骨不愈合和內(nèi)置物斷裂。外固定保護(hù)時(shí)間一般為8～12周,或根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果而定。拆除石膏后循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 M ankin等[4]提出的療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu):腫瘤無復(fù)發(fā),肢體或者局部功能基本正常,日常生活稍有受限;良:腫瘤無復(fù)發(fā),無明顯并發(fā)癥以及疼痛,但是肢體功能受限,不用支具可以負(fù)重,可以從事大部分日常生活、工作,但不能從事劇烈活動(dòng);中:腫瘤無復(fù)發(fā),但肢體功能嚴(yán)重受限,需用支具,進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)能力不如術(shù)前。差:腫瘤復(fù)發(fā)、感染、骨折,需將異體骨取出或截肢者。判斷標(biāo)準(zhǔn)中,優(yōu)、良、中為療效滿意,差為療效不滿意。本組26例四肢復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤患者療效判斷為療效滿意。

2.2 典型病例 典型病例1:阮×,男 39歲。因左股骨下端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后4個(gè)月余入院。4個(gè)月前,患者在北京某院行左股骨腫瘤刮除植骨術(shù),病理證實(shí)為骨巨細(xì)胞瘤。出院后3個(gè)月期間負(fù)重、行走感左膝部輕度疼痛,入院前1 d,患者感左側(cè)大腿下段劇烈疼痛和左側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及局部的腫脹、畸形。X線片顯示:左側(cè)股骨骨腫瘤刮除植骨術(shù)后,左側(cè)股骨下段病理性骨折。入院后經(jīng)X線片、MRI及病理檢查證實(shí)。明確診斷后,在全麻下行右股骨下段腫瘤段切除,定制人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后一般情況好,傷口Ⅰ/甲愈合,臨床治愈出院,見圖1～2。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

典型病例2:彭×,男,58歲。因右橈骨下端骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后11個(gè)月,復(fù)發(fā)3個(gè)月入院。11個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行右橈骨下端腫瘤刮除植骨術(shù)。出院后9個(gè)月,患者發(fā)現(xiàn)右前臂腫塊,約蠶豆大小,并逐漸增大,入院時(shí)右前臂腫塊已有鵝蛋大小。右腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受較大的影響。入院后經(jīng)X線片、M RI、病理檢查證實(shí)。明確診斷后全麻下行右橈骨下段瘤段切除,右腓骨上段移植腕關(guān)節(jié)重建術(shù)。術(shù)后一般情況好,傷口Ⅰ/甲愈合。臨床治愈出院,見圖3～4。

圖3 術(shù)前X線片

圖4 術(shù)后X線片

3 討 論

四肢復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤再次手術(shù)重點(diǎn)是有效控制局部復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移。手術(shù)方式選擇的原則:(1)腫瘤切除要求完整性、徹底性;(2)保持和重建骨、關(guān)節(jié)功能。

3.1 腫瘤瘤段切除和軟組織切除范圍 腫瘤瘤段切除范圍:以X線片、CT、MRI、ECT檢查結(jié)果為依據(jù),在距離腫瘤病灶 3～5 cm處截除。軟組織切除范圍:對腫瘤浸潤的軟組織進(jìn)行擴(kuò)大切除,與重要神經(jīng)、血管關(guān)系密切而被腫瘤浸潤的軟組織進(jìn)行邊緣切除。

3.2 再次手術(shù)方式選擇 由于四肢復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤患者基本屬于Companacci分級Ⅱ～Ⅲ級,X線片、CT、MRI顯示:溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域直徑都在5 cm以上,骨皮質(zhì)變薄、穿破骨皮質(zhì)而伴發(fā)不全性病理性骨折、關(guān)節(jié)破壞和軟組織腫塊。

3.2.1 腫瘤瘤段切除術(shù) 腫瘤瘤段切除可以有效控制局部復(fù)發(fā),適用于腫瘤瘤段切除后,對肢體和關(guān)節(jié)功能影響小的部位(如橈骨近端、腓骨小頭、尺骨遠(yuǎn)端等)。

3.2.2 常規(guī)的腫瘤刮除滅活、植骨術(shù) 由于復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤生長活躍和侵襲性,復(fù)發(fā)性可能性極大。術(shù)中腫瘤刮除不可能100%滅活腫瘤細(xì)胞,總有腫瘤細(xì)胞殘留。溶骨性、囊性、膨脹性破壞區(qū)域大,自體骨已取用,已無法進(jìn)行膨脹性破壞區(qū)的植骨,植骨爬行存活的可能性明顯降低。無法修復(fù)病理性骨折、關(guān)節(jié)破壞,維持四肢骨骼的負(fù)重和關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。因無法達(dá)到手術(shù)治療目的一般不再選用。

3.2.3 腫瘤瘤段切除滅活原位再植術(shù) 手術(shù)能夠切除腫瘤達(dá)到完整性、徹底性。適用腫瘤溶骨性、囊性、膨脹性破壞相對輕的患者,無病理性骨折、關(guān)節(jié)破壞和軟組織腫塊;適用于非承重骨和肢體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)剪力小的部位,關(guān)節(jié)面無破壞的非負(fù)重長骨;適用于經(jīng)濟(jì)困難的患者。但是難以保持和重建骨、關(guān)節(jié)功能,術(shù)后容易發(fā)生骨折。如橈骨遠(yuǎn)端復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤。

3.2.4 腫瘤瘤段切除自體或者異體骨段移植術(shù) 該手術(shù)應(yīng)用的最好病例是腓骨上段治療橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤。自體骨段移植爬行替代過程,愈合時(shí)間長,內(nèi)固定時(shí)間也長,骨折和感染概率大,關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。而帶血管蒂移植手術(shù)要求高、時(shí)間長,操作相當(dāng)復(fù)雜。大段異體骨段移植、關(guān)節(jié)移植術(shù)是腫瘤瘤段切除后修復(fù)骨缺損行之有效的治療方法。大段異體骨段移植、關(guān)節(jié)移植術(shù)也是并發(fā)癥較多的重建方法,主要是預(yù)防術(shù)后排異、感染的發(fā)生,盡量減少切口張力、保證軟組織的血循環(huán)[5],正確保存和處理異體骨段、關(guān)節(jié),術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素和術(shù)后應(yīng)用小劑量激素,應(yīng)用骨水泥加強(qiáng)異體骨段、關(guān)節(jié)的強(qiáng)度,降低骨折概率。

3.2.5 腫瘤瘤段切除定制人工假體移植功能重建 定制人工假體能有效控制腫瘤局部復(fù)發(fā)和肺部轉(zhuǎn)移,提高腫瘤治愈率和患者的生活質(zhì)量,能夠有效保肢,減少截肢和精神創(chuàng)傷,能夠有效治療大范圍的骨缺損并且無明顯排異反應(yīng),關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快[6]。人工假體最好選用生物型或者用骨水泥進(jìn)行有效固定,防止并發(fā)癥。

3.2.6 截肢術(shù) 骨巨細(xì)胞瘤一般無截肢術(shù)指征。但是復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤,特別是病程長、病期晚的患者,由于皮質(zhì)變薄、穿破骨皮質(zhì)而伴發(fā)不全性病理性骨折、關(guān)節(jié)破壞和巨大軟組織腫塊形成,腫瘤反復(fù)復(fù)發(fā),腫瘤侵犯重要的神經(jīng)、血管。由于反復(fù)手術(shù)導(dǎo)致局部軟組織條件極差,腫瘤無法徹底切除。由于腫瘤惡性變、轉(zhuǎn)移。可考慮截肢術(shù)。截肢術(shù)僅限于確已惡變或者局部廣泛浸潤無法徹底切除的病例[7]。

[1]Enneking W F.M usculoskeletal tumor surgery[M].New York:Churehill London,1983:1435.

[2]Companacci M,Baldini N,Baldw in NS,et al.Giant cell tumor of bone[J].Bone Joint Surgery,1987,69:106.

[3]Saiz P,Virkus,Piasecki P,et al.Results of giant cell tumor of bone treated w ith intralesionalexcision[J].Clin O rthop Relat Res,2004,42(4):21.

[4]Mankin H J,Gebhard t MC,Jennings LC,et al.Long-term results of allograft replacement in the manahement of bone tumors[J].Clin O rthop Relat Res,1996,324:86.

[5]張長明.同種異體移植骨材料修復(fù)良性骨缺損32例報(bào)道[J].重慶醫(yī)學(xué),2004,33(12):1905.

[6]張永兵,于秀淳.影響國產(chǎn)腫型膝關(guān)節(jié)假體臨床療效的因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2009,30(9):1342.

[7]陸裕樸,胥少汀,葛寶豐,等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1991:1459.