黃智勇,王 全,蔣 曦,張長(zhǎng)明,陳 飚

(重慶市腫瘤醫(yī)院骨瘤科 400030)

骨肉瘤是青少年常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在原發(fā)性惡性骨腫瘤中發(fā)病率最高,以往病死率極高。1970年以前,主要依靠單純手術(shù)治療,效果差,預(yù)后不良,5年生存率僅為10%～15%左右[1]。T系列方案可以針對(duì)骨肉瘤微小病灶進(jìn)行大劑量化療,為廣大骨肉瘤患者帶來(lái)了福音。在此基礎(chǔ)上,1982年 Rosen等[2]又提出新輔助化療的概念,使患者的5年生存率大大提高。到目前為止,骨肉瘤的5年生存率可達(dá)60%～80%。本院自1993年以來(lái)采用T系列改進(jìn)方案結(jié)合免疫療法治療骨肉瘤患者64例,取得良好效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院1993年1月至2009年2月經(jīng)過(guò)T系列改進(jìn)方案結(jié)合免疫療法治療的骨肉瘤患者64例,其中男42例,女22例,年齡9～36歲,平均19.3歲。股骨下端36例,脛骨上端13例,腓骨上端8例,股骨上端4例,肱骨上端 3例。成骨細(xì)胞型46例,成軟骨細(xì)胞型10例,成纖維細(xì)胞型7例,硬化型1例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方案 入院后經(jīng)常規(guī)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查、穿刺病理學(xué)檢查或切開(kāi)活檢確診為骨肉瘤后,結(jié)合臨床和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行外科評(píng)估。滿(mǎn)足以下條件者行保肢手術(shù):(1)頸胸部X線(xiàn)平片或CT檢查和ECT檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;(2)參照Enneking等[3]分期Ⅱa期以?xún)?nèi),主要血管、神經(jīng)未受累及;(3)全身情況及局部軟組織條件允許;(4)患者有強(qiáng)烈的保肢愿望,且經(jīng)濟(jì)上能承受相關(guān)費(fèi)用。否則,進(jìn)行截肢或關(guān)節(jié)離斷手術(shù)。本組64例中保肢43例(25例瘤段切除滅活再植,10例瘤段切除定制人工假體植換,6例腓骨腫瘤僅行瘤段切除,2例同種異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)),截肢及關(guān)節(jié)離斷手術(shù)21例。

1.2.2 化療方案 上述所有病例均按照T系列方案結(jié)合免疫療法進(jìn)行術(shù)前治療和術(shù)后治療。具體方案如下:長(zhǎng)春新堿(VCR)1.5 mg/m2,靜滴,1次/日,第 1日;大型量的甲氨蝶呤(HD-M TX)200 mg/kg,靜滴,1 次/日,第 1、2 日;CF 9 mg口服或亞葉酸鈣25 mg靜注,于應(yīng)用M TX 2 h后給予,每6小時(shí)1次,共12次;異環(huán)磷酰胺(IFO)1.5～ 1.8 g/m2,靜滴,1次/日,第14日;阿霉素(ADM)或表阿霉素45mg/m2,靜滴,1次/日,第28日;4周為1周期?；?3～5周期。術(shù)前1周期,第42天手術(shù)。術(shù)后2周根據(jù)患者全身情況、經(jīng)濟(jì)條件、腫瘤細(xì)胞培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及腫瘤壞死率(tumor cell necrosis rate,TCNR)等情況,調(diào)整化療方案,可更換或加用順鉑(DDP)120mg/m2或BLM 12～15 mg/m2靜滴。

1.2.3 免疫療法 (1)在上述化療進(jìn)行過(guò)程中同時(shí)加用胸腺五肽2～10 mg靜滴,1次/日或中等劑量白細(xì)胞介素-2(IL-2)及干擾素(IFN)配合治療。(2)對(duì)于18歲以上患者采用生物學(xué)免疫治療。方法:于化療間歇期,抽取自體外周血分離出樹(shù)突狀細(xì)胞(DC)和CIK細(xì)胞,加以培養(yǎng)和培育,然后分次回輸。配合手術(shù)及化療以達(dá)到殺死和消滅腫瘤微小病灶和復(fù)發(fā)灶的目的。

1.3 不良反應(yīng)分級(jí)評(píng)估 參照WHO制定的《常見(jiàn)毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估[4],不良反應(yīng)主要為造血功能損害、消化道反應(yīng),且有Ⅰ、Ⅱ級(jí)腎功能損害。全組無(wú)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng),見(jiàn)表1。

表1 不良反應(yīng)分級(jí)評(píng)估[n(%)]

1.4 腫瘤細(xì)胞藥敏試驗(yàn)、TCNR評(píng)估與隨訪(fǎng)

1.4.1 腫瘤細(xì)胞藥敏試驗(yàn) 無(wú)論截肢或保肢手術(shù)患者,在手術(shù)中切除的腫瘤標(biāo)本由實(shí)驗(yàn)室專(zhuān)業(yè)人員立即取材,進(jìn)行腫瘤細(xì)胞培養(yǎng),然后進(jìn)行相關(guān)腫瘤藥物敏感試驗(yàn),用以指導(dǎo)術(shù)后化療用藥,制定化療方案。

1.4.2 TCNR的評(píng)估方法[5]所有術(shù)前及術(shù)后標(biāo)本經(jīng)全面大體檢查后,從10處取材,8處取自周邊,2處取自中央(瘤段滅活待取材后進(jìn)行)。每個(gè)標(biāo)本隨機(jī)切取2張病理切片,每張切片隨機(jī)抽看5個(gè)鏡野,共100個(gè)鏡野,計(jì)數(shù)存活腫瘤細(xì)胞。如在計(jì)數(shù)中發(fā)現(xiàn)某鏡野未見(jiàn)存活腫瘤細(xì)胞,則檢查整張病理切片,尋找存活腫瘤細(xì)胞,選擇計(jì)數(shù)鏡野。各鏡野存活腫瘤細(xì)胞數(shù)平均值為N。選取化療前活檢標(biāo)本較有代表性的病理切片,隨機(jī)抽看5個(gè)鏡野,計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞,取其平均值M作為基數(shù)。以M和N值計(jì)算壞死率,TCNR=(1-N/M)100%。

1.4.3 隨訪(fǎng) 本組患者在術(shù)后1年內(nèi),每月復(fù)查1次胸片和患肢局部的正、側(cè)位X線(xiàn)片。術(shù)后1～2年,每2個(gè)月進(jìn)行1次X線(xiàn)檢查。術(shù)后2～3年,每3個(gè)月進(jìn)行1次X線(xiàn)檢查。術(shù)后3年以后,每6個(gè)月進(jìn)行1次常規(guī)檢查。在隨訪(fǎng)期間對(duì)懷疑有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行骨掃描和(或)CT掃描等檢查。

2 結(jié) 果

2.1 TCNR 64例手術(shù)切除標(biāo)本中,TCNR為85.9%～98.1%,平均為 93.8%。其中57例(89.1%)TCNR＞90%,為反應(yīng)良好,其余7例反應(yīng)差。

2.2 隨訪(fǎng)結(jié)果

2.2.1 64例隨訪(fǎng)2～15年,平均隨訪(fǎng)8年3個(gè)月。截肢組21例中局部復(fù)發(fā)0例,術(shù)后1～3年死于肺部轉(zhuǎn)移2例(2例均為T(mén)CNR＜90%),術(shù)后 3～5年死于肺部轉(zhuǎn)移12例(其中1例TCNR＜90%),無(wú)瘤生存超過(guò) 3年共 19例(占截肢組的90.5%),無(wú)瘤生存超過(guò)5年共7例(占截肢組的33.3%)。保肢組43例中術(shù)后3個(gè)月局部復(fù)發(fā)1例(TCNR＜90%);術(shù)后 1～3年局部復(fù)發(fā)1例、肺部轉(zhuǎn)移 1例(2例均為T(mén)CNR＜90%);術(shù)后3～5年局部復(fù)發(fā) 2例(其中1例TNCR＜90%),轉(zhuǎn)移2例。在局部復(fù)發(fā)的4例中,股骨下端2例,脛骨上端2例。43例中3年無(wú)瘤生存40例(占保肢組的93.0%);無(wú)瘤生存超過(guò)5年共36例(其中6例超過(guò)10年,2例超過(guò) 15年),占保肢組的83.7%。

2.2.2 64例中無(wú)瘤生存超過(guò)5年43例(保肢組36例,截肢組7例),占67.2%;無(wú)瘤生存超過(guò)3年59例(保肢組40例,截肢組19例),占92.2%。

2.2.3 截肢組復(fù)發(fā)率為0%,保肢組為9.3%,截肢組復(fù)發(fā)率明顯低于保肢組(P＜0.05)。3年無(wú)瘤截肢組生存率為90.5%,保肢組為93.0%(P＞0.05)。截肢組5年無(wú)瘤生存率為33.3%,保肢組為83.7%,截肢組 5年無(wú)瘤生存率明顯低于保肢組(P＜0.05)。

3 討 論

骨肉瘤的化療療效得到肯定始于20世紀(jì)70年代,自從1974～1982年Rosen提出T系列化療方案及新輔助化療的概念治療骨肉瘤以來(lái),使骨肉瘤的保肢手術(shù)取代了常規(guī)截肢術(shù),并使患者的5年生存率大大提高。目前臨床治療骨肉瘤的化療藥物仍以VCR、ADM、DDP和 HD-MTX為主,還有不良反應(yīng)比較小的IFO,其效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺并已取代后者。對(duì)術(shù)前化療是否可以改善患者的長(zhǎng)期預(yù)后尚無(wú)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí),但可以肯定術(shù)前化療可以增加手術(shù)的保肢率[6]。術(shù)前新輔助化療的意義:(1)較早進(jìn)行化療可對(duì)微小的轉(zhuǎn)移灶起殺滅作用,避免因手術(shù)時(shí)間的耽擱和機(jī)體的抵抗力降低而促進(jìn)轉(zhuǎn)移灶的生長(zhǎng);(2)殺滅原發(fā)灶有利于保肢手術(shù)的進(jìn)行;(3)評(píng)估術(shù)前化療的效果,調(diào)整術(shù)后化療的方案;(4)根據(jù)術(shù)前化療的效果,判斷預(yù)后。雖然化療在骨肉瘤的治療中具有舉足輕重的作用,但骨肉瘤化療的總體有效率仍徘徊在60%左右。制約其療效的主要因素:(1)高劑量強(qiáng)度所導(dǎo)致的嚴(yán)重的毒副作用,由于化療藥物個(gè)體差異較大,有效劑量與中毒劑量十分接近,因此相同劑量對(duì)于不同個(gè)體可能發(fā)生嚴(yán)重造血系統(tǒng)損害;(2)腫瘤細(xì)胞原發(fā)或繼發(fā)耐藥問(wèn)題,也是化療失敗的主要原因。因此有人就骨肉瘤的原發(fā)耐藥問(wèn)題質(zhì)疑新輔助化療。有研究指出,多藥耐藥(MDR)是骨肉瘤化療失敗的主要原因[7]。

為了解決這些問(wèn)題,目前大多數(shù)學(xué)者提出在化療基礎(chǔ)上結(jié)合生物學(xué)免疫治療。針對(duì)腫瘤的免疫治療主要包括兩方面:(1)增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的識(shí)別能力;(2)增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的機(jī)能。骨肉瘤的免疫治療包括非特異性免疫治療、特異性免疫治療、過(guò)繼免疫治療和導(dǎo)向治療等。對(duì)于骨肉瘤來(lái)講,目前IL-2已用于骨肉瘤術(shù)后化療,可以誘導(dǎo)自然殺傷細(xì)胞和淋巴激活殺傷細(xì)胞的產(chǎn)生。對(duì)骨肉瘤及其肺轉(zhuǎn)移的基因治療,研究較多的有細(xì)胞因子和B7分子系列。Nardin等[8]通過(guò)Ⅲ期臨床試驗(yàn)證明,靜脈注射脂質(zhì)體包裹胞壁三肽磷脂?；被掖伎梢约せ顔魏思?xì)胞和巨噬細(xì)胞的殺腫瘤活性,且激活的巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子和趨化因子可進(jìn)一步激活其他的免疫細(xì)胞,顯著提高骨肉瘤患者的總生存率和無(wú)瘤生存率。隨著分子免疫學(xué)的發(fā)展及對(duì)腫瘤免疫認(rèn)識(shí)的深入,人們認(rèn)識(shí)到腫瘤細(xì)胞的免疫原性低,不能給機(jī)體免疫系統(tǒng)提供足夠的免疫信號(hào),如果把免疫原相關(guān)分子導(dǎo)入腫瘤細(xì)胞并使其表達(dá),增強(qiáng)瘤細(xì)胞的免疫原性,就可對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生較強(qiáng)的免疫刺激,激活體內(nèi)CTL細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗腫瘤作用,從而達(dá)到腫瘤基因治療的目的。

本院根據(jù)骨肉瘤的生物學(xué)特性及對(duì)抗腫瘤藥物的敏感性,在T系列化療方案及新輔助化療的概念的基礎(chǔ)上制定上述化療方案并結(jié)合生物學(xué)免疫治療,不僅在化療前后進(jìn)行腫瘤細(xì)胞藥敏試驗(yàn),而且對(duì)TCNR進(jìn)行評(píng)估。這樣不僅大大降低了抗腫瘤藥物的耐藥性,而且提高了整個(gè)化療方案的療效。腫瘤細(xì)胞藥敏試驗(yàn)和TCNR是目前判斷化療療效及預(yù)后最可靠指標(biāo)。TCNR分為反應(yīng)好與反應(yīng)差兩級(jí),TCNR＞90%為反應(yīng)好;TCNR＜90%為反應(yīng)差。Picci等[9]報(bào)道術(shù)前有效的化療能使原發(fā)灶的大多數(shù)腫瘤細(xì)胞壞死,腫瘤灶周?chē)Ｖ滦g(shù)后局部復(fù)發(fā)的腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)消失,同時(shí)有效的術(shù)前化療能使腫瘤周?chē)纬梢粚舆B續(xù)的纖維包膜,有利于腫瘤的切除和降低復(fù)發(fā)率,并認(rèn)為T(mén)CNR對(duì)腫瘤局部控制的作用比手術(shù)切除邊緣更重要。本組 TCNR＞90%者57例(89.1%),不僅為保肢手術(shù)的實(shí)施創(chuàng)造了有利條件[保肢組5年無(wú)瘤生存率(83.7%)明顯優(yōu)于截肢組(33.3%)],而且由于本方案所有化療藥物及免疫治療藥物均采用靜脈輸入,因而同時(shí)兼顧全身化療,消滅微小的亞臨床轉(zhuǎn)移灶,使64例中5年無(wú)瘤生存率達(dá)到67.2%。在發(fā)現(xiàn)更為有效的化療藥物或是能克服現(xiàn)行用藥耐藥性之前,本化療方案在目前的療效令人欣慰。

在化療過(guò)程中,為了保障化療的劑量強(qiáng)度,在按化療日程表準(zhǔn)時(shí)、規(guī)律給藥的同時(shí),并為本方案化療藥物制定了劑量標(biāo)準(zhǔn)、化療藥物療效及毒副作用觀(guān)察表?；煹亩靖弊饔贸?dǎo)致化療延遲和減量,降低了療效,增加了患者的痛苦。由于正常細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞缺少根本性的代謝差異,因此,所有的化療藥物都不能完全避免對(duì)正常細(xì)胞的損害,尤其是代謝快的細(xì)胞,如骨髓造血細(xì)胞、消化道上皮細(xì)胞等。化療所致的骨髓抑制是大多數(shù)化療藥物共有的毒性反應(yīng),傳統(tǒng)治療以少量多次輸血為主,普通的生血藥物收效甚微[10]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)集落刺激因子(G-CSF、GM-CSF、M-CSF)、造血干細(xì)胞移植、自體骨髓移植對(duì)化療引起的骨髓抑制有較好療效。對(duì)于化療所致的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),目前多主張化療藥物使用前1 h預(yù)防性使用5-羥色胺受體阻滯劑(如樞復(fù)寧、格拉司瓊等),與地塞米松(小劑量)合用療效更佳。DDP與HD-MTX可以引起腎臟毒性,應(yīng)用上述藥物應(yīng)注意監(jiān)測(cè)BUN、Cr、UA、p-微球蛋白等的變化,并采取水化、利尿、碳酸氫鈉堿化尿液等措施。IFO可在體內(nèi)代謝生成丙烯醛,引起出血性膀胱炎及腎損害。IFO與美司那(Mesna)聯(lián)用,后者在體內(nèi)形成游離硫醇與丙烯醛結(jié)合,可防止發(fā)生出血性膀胱炎。對(duì)ADM等引起急性心臟毒性與慢性心肌損害應(yīng)注意控制藥物的累積劑量(總劑量最好不超過(guò)550 mg/m2),延長(zhǎng)滴注時(shí)間,并定期監(jiān)測(cè)心電圖,如有變化,應(yīng)立即停藥。而對(duì)于免疫治療過(guò)程中所產(chǎn)生的過(guò)敏反應(yīng)等不良反應(yīng),可用中、小劑量地塞米松等加以控制。

總之,實(shí)踐證明,T系列改進(jìn)方案結(jié)合免疫療法治療骨肉瘤是行之有效的方案之一,隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展,各種綜合治療手段的不斷進(jìn)步,尤其是基因治療和分子靶向治療的臨床應(yīng)用進(jìn)展,為治療骨肉瘤開(kāi)辟了新的道路,為骨肉瘤治療療效的突破帶來(lái)了新的希望。相信分子遺傳學(xué)的發(fā)展及多學(xué)科的交叉整合會(huì)使骨肉瘤的治療取得不斷進(jìn)步。

[1]李振.惡性腫瘤的化學(xué)治療與免疫治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1993:308.

[2]Rosen G,Caparros B,Huvos AG,et al.Preoperative chemotherapy for osteogenisarcoma:selection of post perative adjuvant chemotherapy based on the responseof primary tumor to p reoperative chemotherapy[J].Cancer,1982,6:1221.

[3]EnnekingWE,Dunham W,Gebhardt MC,et a1.A system for the function evaluation of reconstructive p rocedures after surgical treatment of tumors o f themuscu loskeletal system[J].Clin Orthop Relat Res,1993,286:241.

[4]湯釗猷.現(xiàn)代腫瘤學(xué)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1993:427.

[5]夏賢良,楊迪生,范順武,等.下肢骨肉瘤高溫隔離灌注化療初步報(bào)告[J].中華骨科雜志,1994,14(11):645.

[6]成德亮,劉國(guó)輝.骨肉瘤治療的研究進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2009,17(15):1158.

[7]Calatozzolo E,Ferracini R,Morello E,et a1.Reversal of muhid rug resistance using valspodar(PSC833)and doxorubicin in osteosamoma[J].Onco l Rep,2004,5:1023.

[8]Nardin A,Lefebv re ML,Labroquere K,et a1.Liposomal muramyl tripep tide phosphatidyle than oIam in:targeting and activatingmacro-phages for adjuvant treatmentof osteosareoma[J].Curt Cancer Drug Tarrets,2006,2:123.

[9]Picci P,Sangio L,Rougraf BT,et a1.Relationship of chemotherapv duced necros and margin to local recurrence in osteosarcoma[J].JClin Oncol,1994,12(12):2699.

[10]Revelo MP,Cookson MS,Chang SS,et a1.Incidence and location of p rostate and urothefial carcinoma in p rostates from cystoprosta tectomies:impfications for possible apical sparing surgery[J].JU rol,2004,171(2 Pt1):646.