劉 亮,李學文,王 雄,王 群,劉向東,趙太生,吳 萍,呂吉元

近幾年來治療心力衰竭(心衰)的一大進展,是對心衰患者進行心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy,CRT),CRT可以改善患者的預后[1]。CRT不同于普通起搏器植入的主要手術要點為左心室電極放置,臨床上主要選擇經靜脈途徑,通過冠狀靜脈竇,將特殊電極送到靶靜脈。冠狀靜脈內植入電極有一定的難度和技巧,同時,CRT系統的安置是在心臟狀態(tài)不太好的情況下實施的,這又增加了手術的風險性。現結合我院2008年11月一例接受心臟再同步化治療患者,討論左心室起搏電極植入的方法。

1 資 料

患者,男性,53歲,主因勞力性氣短10年加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難1周收住我院。入院后行胸片檢查示:心臟增大。心臟超聲回報:左房前后徑52 mm,左室舒末內徑 92 mm,收末內徑83 mm,后壁厚度8.2 mm,室間隔厚度6.3 mm,左室射血分數(LVEF)21%。診斷:全心擴大,重度二尖瓣關閉不全,重度三尖瓣關閉不全,輕度主動脈瓣關閉不全。心電圖檢查Q RS間期198 ms。診斷:擴張型心肌病,心功能Ⅲ級,心律失常,陣發(fā)性心房顫動,陣發(fā)性心房撲動,室性期前收縮。

收住院后,使用硝酸酯類藥物、利尿劑、ACEI、洋地黃等藥物治療后,臨床表現一度好轉,但效果不佳,病情不穩(wěn)定。根據病情,該患者有心臟再同步化治療的適應證。經患者及家屬同意并簽署手術同意書后,于2008年11月行雙心室三腔起搏器植入術。

2 手術過程

2.1 左心部傳送導管系統置入 左鎖骨下靜脈穿刺,插入導引鋼絲并透視確認導絲遠段已達下腔靜脈。采用左心部傳送導管系統(Attain Access 6218,Medtronic Inc,USA)定位冠狀靜脈竇(CS)開口。在冠狀竇電極指引下,再于左鎖骨下靜脈途徑送入另一冠狀竇電極,最終將左室傳送系統插入CS內。

2.2 左室電極導線植入 撤出冠狀竇電極,沿左室傳送系統送入球囊擴張造影導管Attain 6215,在左前斜 45°及右前斜30°透視下注入造影劑(20 mL),行不同體位的冠狀靜脈逆行造影以獲得清晰的冠狀靜脈系統圖像,以顯示CS及其分支的走行,根據造影圖像送入左室起搏電極至CS。然后送入0.014 BM W PCI導絲的細導絲至左外側冠狀靜脈,經細導絲送左室電極導線植入冠狀靜脈左室側支遠端。

2.3 測試左室電極起搏參數 起搏參數測試包括起搏閾值、感知、阻抗等。該患者的左室參數分別為閾值:1.3 V,阻抗:768 Ω,振幅:17.4 mV,電流:1.8 mA,能量:1.2 J,斜率:3.2 1V/S。

2.4 拔除左心部傳送導管系統 在保護左心部傳送導管系統不移動的前提下,按DDD起搏的常規(guī)方法完成右心耳、右室心尖部電極導線的定位及起搏參數的測試,滿意后結扎固定。在X線透視監(jiān)視下,借助軌道刀切開,沒有任何旋轉力和成角力地勻速撤除長鞘,確認所有心內電極導線無移位、心腔內留有合適余地并重新測試起搏參數后分別結扎固定3條起搏導線。后3條導線與脈沖發(fā)生器(Medtronic INSYNCⅢ8402)連接,再將脈沖發(fā)生器置于左胸前皮下囊袋里,分層縫合并包扎切口,鹽袋加壓,撤除監(jiān)護,結束手術。

此患者在撤除傳送導管、左心室電極兩次由冠狀竇靜脈側支脫至冠狀靜脈內,停止操作重新送入導絲,并推送鞘管穩(wěn)定于冠狀靜脈內,重新推送左室電極。反復操作均為進入冠狀竇,改變進入冠狀竇途徑后送入。

3 討 論

心臟再同步化治療的特點在于能使左、右心室同步收縮,增加心臟排血;優(yōu)化起搏器房室延遲,恢復舒張期正常的房室關系,增加左心室充盈時間,提高心排出量;冠狀靜脈分支內放置電極及時起搏左心室、左后乳頭肌,可以減輕二尖瓣反流,改善心功能[2]。

要使心臟再同步化治療達到最優(yōu)化,應盡量減少或避免左心室電機械同步性不佳。導致電機械同步性不良的主要原因是左、右心室的起搏部位不理想,不能使左、右心室起搏同步最優(yōu)化。初步研究表明,左心室起搏位點與延遲部位的不一致可能導致治療無效甚至惡化,而兩者的一致可能有更多的血流動力學益處。左心室電極的起搏位點是實現CRT最佳效果的最關鍵環(huán)節(jié),理想位點應在左心室機械活動延遲最明顯的部位。而手術最困難的步驟是左心室起搏電極的植入。

理論上左室收縮最延遲的部位即左室側壁是最佳左心室電極起搏部位。目前,標準的左心室起搏電極大多采用經冠狀靜脈竇植入,該手術創(chuàng)傷小、住院時間短、圍術期并發(fā)癥少,是最常用的手術方法。但隨著安置和例數不斷增多,由于先天或后天因素,個體間常存在各種變異,在X線下進行的同步化治療操作也呈現出了一些不足[3,4]:如巨大心臟靜脈竇解剖發(fā)生變化;冠狀靜脈竇開口畸形或瓣膜、管壁嚴重狹窄鈣化、左心室靜脈纖細或缺如;靜脈竇和靜脈分布位置經常和心室收縮最延遲位置不一致;電極起搏參數、電極穩(wěn)定性等許多因素的影響。造成左心室起搏電極植入困難或失敗,或者不能達到最理想的起搏部位,使得同步化效果不佳。

在本例中由于心肌病心臟各腔室擴大(左房52 mm,左室舒末內徑92 mm)、冠狀靜脈竇位置和形態(tài)改變,在X線引導下很難進行左心部傳送導管系統的放置。通過本手術體會到:根據術者行射頻消融術放置冠狀竇電極之經驗,采用經右側頸內靜脈送入冠狀竇電極,在冠狀竇電極指導下,順利送入左心部傳送導管系統至冠狀竇靜脈。在心腔明顯擴大的情況下,右頸內靜脈可能更易進入冠狀竇。在行冠狀靜脈逆行造影時,用冠狀靜脈造影管造影先將球囊打起,同時推注造影劑,但切記冠狀靜脈顯影后立即放氣,以免造成堵塞時間長,對特別是心臟擴大的患者可誘發(fā)急性左心衰竭。撤除左室遞送系統時可能影響左室電極導線,故務必在透視下撤除。稍有電極移動或張力改變而脫位的征象時,立即停止操作,重新送入左心室電極。

Rovner等[5]對CRT中植入不同位置的左心室電極的患者進行對比研究,隨訪4個月,發(fā)現不管電極位置如何,心衰伴心室不同步患者的心室收縮及舒張不同步的情況均有明顯改善,但植入部位在外側冠狀靜脈者,其心室舒張不同步的改善情況更顯著。因此不斷探索并熟悉左室起搏電極的放置方法和植入位置,在心臟再同步化治療中起著關鍵的作用。

[1]Cleland JG,Daubert JC,Erdmann E,et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mo rtality in heart failure[J].N Engl J Med,2005,352:1539.

[2]郭繼鴻.深入認識心臟再同步化治療心力衰竭的機制[J].中國心臟起搏與心電生理雜志,2006,20(4):283-284.

[3]Navia JL,Atik FA,G rimm RA.Minimally invasive left ventricular epicardial lead placement:Surgical techniques for heart failure resynchronization therapy[J].Ann T horac Surg,2005,79:1536.

[4]Angel L,Femandez JB,Garcia B,et al.Minimally invasive surgical implantation of left ventricular epicardial leads for ventricular resynchronization using video-assisted thoracoscopy[J].Rev Esp Cardiol,2004,57:313.

[5]Rovner A,De Las Fuentes,Fadd Ism N,et al.Relation of left ventricular lead placement in cardiac resynchronization therapy to left ventricular reverse remodeling and to diastolic dy ssynchrony[J].Am J Cardiol,2007,99(2):239-241.