李曉平,李學文,張奎俊

經(jīng)心內(nèi)膜標測并消融房室旁路及房室結(jié)慢徑路已成為根治房室折返性心動過速以及房室結(jié)折返性心動過速安全有效的方法。但極少數(shù)患者旁路位于心外膜下,因而距心內(nèi)膜較遠,經(jīng)心內(nèi)膜標測和消融難以成功,而冠狀竇靜脈系統(tǒng)大部分走行于心外膜下的房室溝內(nèi),故經(jīng)冠狀竇標測和消融心外膜旁路增了手術(shù)的成功率?，F(xiàn)報道1例心外膜旁路經(jīng)冠狀靜脈竇標測和消融成功的病例。

1 資 料

患者,男性,中年,主因發(fā)作性心悸、氣短數(shù)年入院。心悸特點呈突發(fā)突止,心悸發(fā)作可經(jīng)靜脈注射普羅帕酮終止,此次入院時心悸持續(xù)約2 h,入院后常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病,心電圖示:預(yù)激綜合征。電生理檢查和射頻消融術(shù),常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極、希氏束電極和右心室電極,行電生理檢查進一步證實為左側(cè)顯性旁路并房室折返性心動過速,經(jīng)股動脈逆行法進行心內(nèi)膜標測,無理想靶點圖,在二尖瓣環(huán)心室側(cè)和心房側(cè)均未記錄到提前于冠狀靜脈竇電極的逆行心房波,A、V波始終不能融合,于V波或逆?zhèn)鰽波最早激動點處試放電均未能阻斷旁路,在仔細反復(fù)標測和試消融不成功后,考慮旁路位于心外膜,鑒于本次手術(shù)時間及X線曝光時間太長決定暫時結(jié)束手術(shù),消融失敗,并擬于一周后經(jīng)冠狀靜脈竇行心外膜消融。

經(jīng)冠狀竇消融心外膜旁路,首先行冠狀靜脈竇造影顯示冠狀靜脈竇及其分支結(jié)構(gòu)形態(tài),經(jīng)股靜脈途徑將消融導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇內(nèi)標測,于冠狀靜脈竇遠端CS2-3即左側(cè)游離壁標測到理想靶點(即標測到旁路電位或較心內(nèi)膜側(cè)更早的V波或逆?zhèn)?A波),5 W放電,在 5 s內(nèi)室、房分離旁路阻斷,將功率增至10 W～15 W鞏固放電累計204 s后給予心室刺激顯示室房分離,認為消融成功。放電過程中密切監(jiān)測阻抗變化,并在透視下密切觀察心影變化,一旦患者胸痛加劇即刻停止放電。術(shù)后行超聲心動圖檢查,隨訪觀察無心包積液。

2 討 論

冠狀靜脈竇為一薄壁管腔樣結(jié)構(gòu),其表面有一薄層平滑肌覆蓋,與二尖瓣環(huán)相伴而行,冠狀靜脈系統(tǒng)大部分在心外膜下的房室溝內(nèi)行走,冠狀靜脈壁全程都有可能成為旁路的插入點。位于心外膜的旁路遠離心內(nèi)膜,因此,在心內(nèi)膜下不能標測到A、V波融合的滿意靶點圖或旁路電位,試消融亦不能阻斷旁路,而在冠狀竇內(nèi)則可以記錄到振幅較A、V波大的旁路電位,冠狀竇內(nèi)記錄到旁路電位是判斷心外膜旁路的重要標志。

最早對心外膜旁路的認識始于1991年,隨后相繼有報道。心外膜旁路具有如下特點,即旁路電位的振幅大于心房和心室電位[1]。本例患者在心動過速或心室起搏下冠狀靜脈竇電極均記錄到高振幅的旁路電位圖。有文獻報道心外膜旁路大多分布于后間隔部且常合并冠狀竇畸[2,3],本例患者經(jīng)冠狀竇造影未發(fā)現(xiàn)冠狀竇畸形。Langberg的動物實驗結(jié)果表明,射頻能量可以損傷包括房室溝內(nèi)的脂肪組織,并延伸至心房或心室的外膜面[4],使其產(chǎn)生壞死,因此可以有效地阻斷旁路的傳導(dǎo)功能。

值得注意的是冠狀竇壁及其周圍組織較薄,行射頻消融極易引起穿孔而造成急性或慢性心包填塞。因此建議在經(jīng)內(nèi)膜側(cè)仔細標測和試消融失敗后,方考慮采用冠狀靜脈內(nèi)消融,絕不能盲目或輕率地采用,而且在消融時導(dǎo)管操作應(yīng)盡量輕柔,宜采用小功率放電消融且在持續(xù)性透視下進行,若患者出現(xiàn)劇烈胸疼,應(yīng)立即停止放電,以策安全。術(shù)后應(yīng)常規(guī)超聲心動圖檢查,以便于及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。分析本例手術(shù)資料體會到,對于心外膜旁路行冠狀竇內(nèi)射頻消融時,應(yīng)用小功率電流,間斷放電,并持續(xù)性透視監(jiān)測下消融是較為安全的。

[1]Iraki G,Sanieev S,Ryazard BK,et al.Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of left-side accessory pathways through the coronary sinus[J].Am J Cardiol,1995,76:359-365.

[2]Langberg JJ,M an KC,Vorperian V R,et al Recognition and catheter ablation of subepicardial accesory pathways[J].J Am Coll Cardiol,1993,22:1100-1104.

[3]Chen EC,Shih AC,Wing PT,et al.Radiofrequency ablation of leftside accessory coronary sinus[J].PACE,1993,16:62-69.

[4]Langbger J,G riffin JC,Herre JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy in the canine coronary sinus[J].J Am Coll Cardiol,1989,13:491-496.