李曉平,李學(xué)文,張奎俊

經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測并消融房室旁路及房室結(jié)慢徑路已成為根治房室折返性心動(dòng)過速以及房室結(jié)折返性心動(dòng)過速安全有效的方法。但極少數(shù)患者旁路位于心外膜下,因而距心內(nèi)膜較遠(yuǎn),經(jīng)心內(nèi)膜標(biāo)測和消融難以成功,而冠狀竇靜脈系統(tǒng)大部分走行于心外膜下的房室溝內(nèi),故經(jīng)冠狀竇標(biāo)測和消融心外膜旁路增了手術(shù)的成功率?，F(xiàn)報(bào)道1例心外膜旁路經(jīng)冠狀靜脈竇標(biāo)測和消融成功的病例。

1 資 料

患者,男性,中年,主因發(fā)作性心悸、氣短數(shù)年入院。心悸特點(diǎn)呈突發(fā)突止,心悸發(fā)作可經(jīng)靜脈注射普羅帕酮終止,此次入院時(shí)心悸持續(xù)約2 h,入院后常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)有器質(zhì)性心臟病,心電圖示:預(yù)激綜合征。電生理檢查和射頻消融術(shù),常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極、希氏束電極和右心室電極,行電生理檢查進(jìn)一步證實(shí)為左側(cè)顯性旁路并房室折返性心動(dòng)過速,經(jīng)股動(dòng)脈逆行法進(jìn)行心內(nèi)膜標(biāo)測,無理想靶點(diǎn)圖,在二尖瓣環(huán)心室側(cè)和心房側(cè)均未記錄到提前于冠狀靜脈竇電極的逆行心房波,A、V波始終不能融合,于V波或逆?zhèn)鰽波最早激動(dòng)點(diǎn)處試放電均未能阻斷旁路,在仔細(xì)反復(fù)標(biāo)測和試消融不成功后,考慮旁路位于心外膜,鑒于本次手術(shù)時(shí)間及X線曝光時(shí)間太長決定暫時(shí)結(jié)束手術(shù),消融失敗,并擬于一周后經(jīng)冠狀靜脈竇行心外膜消融。

經(jīng)冠狀竇消融心外膜旁路,首先行冠狀靜脈竇造影顯示冠狀靜脈竇及其分支結(jié)構(gòu)形態(tài),經(jīng)股靜脈途徑將消融導(dǎo)管送至冠狀靜脈竇內(nèi)標(biāo)測,于冠狀靜脈竇遠(yuǎn)端CS2-3即左側(cè)游離壁標(biāo)測到理想靶點(diǎn)(即標(biāo)測到旁路電位或較心內(nèi)膜側(cè)更早的V波或逆?zhèn)?A波),5 W放電,在 5 s內(nèi)室、房分離旁路阻斷,將功率增至10 W～15 W鞏固放電累計(jì)204 s后給予心室刺激顯示室房分離,認(rèn)為消融成功。放電過程中密切監(jiān)測阻抗變化,并在透視下密切觀察心影變化,一旦患者胸痛加劇即刻停止放電。術(shù)后行超聲心動(dòng)圖檢查,隨訪觀察無心包積液。

2 討 論

冠狀靜脈竇為一薄壁管腔樣結(jié)構(gòu),其表面有一薄層平滑肌覆蓋,與二尖瓣環(huán)相伴而行,冠狀靜脈系統(tǒng)大部分在心外膜下的房室溝內(nèi)行走,冠狀靜脈壁全程都有可能成為旁路的插入點(diǎn)。位于心外膜的旁路遠(yuǎn)離心內(nèi)膜,因此,在心內(nèi)膜下不能標(biāo)測到A、V波融合的滿意靶點(diǎn)圖或旁路電位,試消融亦不能阻斷旁路,而在冠狀竇內(nèi)則可以記錄到振幅較A、V波大的旁路電位,冠狀竇內(nèi)記錄到旁路電位是判斷心外膜旁路的重要標(biāo)志。

最早對心外膜旁路的認(rèn)識始于1991年,隨后相繼有報(bào)道。心外膜旁路具有如下特點(diǎn),即旁路電位的振幅大于心房和心室電位[1]。本例患者在心動(dòng)過速或心室起搏下冠狀靜脈竇電極均記錄到高振幅的旁路電位圖。有文獻(xiàn)報(bào)道心外膜旁路大多分布于后間隔部且常合并冠狀竇畸[2,3],本例患者經(jīng)冠狀竇造影未發(fā)現(xiàn)冠狀竇畸形。Langberg的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,射頻能量可以損傷包括房室溝內(nèi)的脂肪組織,并延伸至心房或心室的外膜面[4],使其產(chǎn)生壞死,因此可以有效地阻斷旁路的傳導(dǎo)功能。

值得注意的是冠狀竇壁及其周圍組織較薄,行射頻消融極易引起穿孔而造成急性或慢性心包填塞。因此建議在經(jīng)內(nèi)膜側(cè)仔細(xì)標(biāo)測和試消融失敗后,方考慮采用冠狀靜脈內(nèi)消融,絕不能盲目或輕率地采用,而且在消融時(shí)導(dǎo)管操作應(yīng)盡量輕柔,宜采用小功率放電消融且在持續(xù)性透視下進(jìn)行,若患者出現(xiàn)劇烈胸疼,應(yīng)立即停止放電,以策安全。術(shù)后應(yīng)常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查,以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。分析本例手術(shù)資料體會(huì)到,對于心外膜旁路行冠狀竇內(nèi)射頻消融時(shí),應(yīng)用小功率電流,間斷放電,并持續(xù)性透視監(jiān)測下消融是較為安全的。

[1]Iraki G,Sanieev S,Ryazard BK,et al.Efficacy and safety of radiofrequency catheter ablation of left-side accessory pathways through the coronary sinus[J].Am J Cardiol,1995,76:359-365.

[2]Langberg JJ,M an KC,Vorperian V R,et al Recognition and catheter ablation of subepicardial accesory pathways[J].J Am Coll Cardiol,1993,22:1100-1104.

[3]Chen EC,Shih AC,Wing PT,et al.Radiofrequency ablation of leftside accessory coronary sinus[J].PACE,1993,16:62-69.

[4]Langbger J,G riffin JC,Herre JM,et al.Catheter ablation of accessory pathways using radiofrequency energy in the canine coronary sinus[J].J Am Coll Cardiol,1989,13:491-496.