任志敏

冠狀動脈搭橋術(shù)治療重癥冠心病的臨床效果在穩(wěn)步提高,但同時(shí)也不可避免地帶來了并發(fā)癥及并發(fā)癥,造成不良臨床后果。其中急性肺栓塞的并發(fā)并不少見[1]。近些年逐漸受到廣大心血管醫(yī)師的重視,本研究回顧了14例我院2000年—2010年冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞患者的臨床特點(diǎn),希望能找到此病癥在發(fā)病、診斷及治療上的一些規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年1月—2010年2月,我院確診的冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞患者 14例,男性 10例,女性4例,年齡56.4歲±11.7歲;發(fā)病時(shí)間術(shù)后3 d至14個(gè)月。搭橋數(shù)目2根～4根,平均2.7根。1例全部使用大隱靜脈橋路,其他均是帶蒂內(nèi)乳動脈吻合于前降支,余橋路采用自體大隱靜脈。體外循環(huán)時(shí)間97 min～165 min,平均110.6 min,升主動脈阻斷時(shí)間56 min～132 min,平均 95 min。

10例術(shù)前是經(jīng)股動脈行冠脈造影,2例經(jīng)橈動脈;體外循環(huán)手術(shù)13例,非體外循環(huán)1例;術(shù)前使用IABP者8例,未使用的6例;年齡60歲以上 9例,60歲以下 5例,同時(shí)合并高血壓(和或)糖尿病的14例。

1.2 診斷依據(jù) 癥狀及體征:表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難,胸憋、胸痛、暈厥、咳血等。心電圖呈 SⅠQⅢTⅢ,胸前導(dǎo)聯(lián) V1～4T 波倒置,或有右束支傳導(dǎo)阻滯。血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥,肺泡-肺動脈氧分壓差增大。血漿D-二聚體增高并大于500 μ g/L。心臟彩超示右房右室擴(kuò)大,右室運(yùn)動減弱,肺動脈高壓。肺血管螺旋CT,肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損或完全充盈缺損,伴或不伴軌道征的血流阻斷。

1.3 診斷及誤診情況 11例診斷為急性肺栓塞,2例診斷為急性心肌梗死,1例診斷為呼吸衰竭。

1.4 冠脈搭橋術(shù)后急性肺栓塞易發(fā)因素 10例由股動脈行冠脈造影,術(shù)后壓迫止血,臥床＞24 h。7例在診治過程中有過中心靜脈置管史。6例確診本身有下肢靜脈血栓、靜脈炎或靜脈曲張。8例術(shù)前或術(shù)中使用IABP。14例全部采用了自體大隱靜脈作橋路。14例全部合并有高血壓病和(或)糖尿病。

1.5 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)出呼吸困難14例,胸憋或胸痛10例,暈厥3例,低血壓狀態(tài)5例,咳血2例。

1.6 輔助檢查 心電圖呈現(xiàn) SⅠQⅢTⅢ的 9例,胸前導(dǎo)聯(lián)有 T波倒置的13例。血?dú)夥治鲅醴謮旱陀?0 mmHg的11例。血漿D-二聚體＞500μ g/L的12例。心臟超聲提示右房右室擴(kuò)大,肺動脈高壓的11例。肺血管CT陽性的14例。

1.7 治療與轉(zhuǎn)歸 接受溶栓治療9例,單純抗凝治療5例。治栓治療均使用尿激酶1.5×106U,2 h靜脈輸注,溶栓時(shí)間窗在發(fā)病后 2 h～3 d溶栓治療9例,治療好轉(zhuǎn)8例,死亡1例,隨訪未見有復(fù)發(fā)者。合并穿刺傷口出血者4例,消化出血1例,血尿1例。

抗凝治療采用皮下注射低分子肝素同進(jìn)疊加口服華法林,7d后改單口服華法林,監(jiān)測凝酶 INR在 2.0～3.0。治療5例中好轉(zhuǎn)3例,死亡1例,隨訪中復(fù)發(fā)1例。復(fù)發(fā)者治療欠規(guī)范,每日華法林3 mg,INR值1.2～1.6,療程小于 3個(gè)月。

2 討 論

冠狀動脈搭橋術(shù)可改善心肌血供、緩解心絞痛癥狀,改善心功能。目前在我國已經(jīng)廣泛開展。而術(shù)后并發(fā)急性肺動脈栓塞造成不良臨床后果已越來越受到重視。尤其血流動力學(xué)不穩(wěn)定的急性肺栓塞病死率可高達(dá)30%[2]。該病主要繼發(fā)或伴發(fā)于下肢深靜脈血栓。高齡、長期臥床、下肢靜脈曲張、血功能異常,為下肢靜脈血栓的主要誘因,其中冠脈搭橋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的診斷操作及治療使機(jī)體凝血功能異?？哼M(jìn),血流停滯,靜脈血管壁損傷更是使靜脈血栓形成的三大要素。圍術(shù)期上述機(jī)制的疊加更易發(fā)生下肢深靜脈血栓。本研究中14例患者死亡3例(21.4%)。對冠脈搭橋術(shù)后患者在預(yù)防急性肺栓塞發(fā)生時(shí)應(yīng)注意:①手術(shù)治療前一定了解雙下肢有無靜脈疾病,盡管采用健側(cè)肢體作入路行冠造,若選擇患側(cè)肢體作入路術(shù)后應(yīng)使用股動脈縫合器。②圍術(shù)期盡量避免體位突變,這一動作過程中的血流動力學(xué)變化使靜脈血流震蕩,加速靜脈回流,加快血栓集中回流易導(dǎo)致猝死。③患病因素疊加作用使發(fā)病率增加,病死率增加。

隨著對該病診斷意識的提高,誤診越來越少,診斷程序基本同于一般肺栓塞診斷規(guī)程。由于圍術(shù)期溶栓相對禁忌,使治療受到限制,而大面積肺栓塞單純抗凝治療較差,有條件可以行外科或介入治療?？鼓委熢诟嗡鼗虻头肿痈嗡貞?yīng)用第一天即疊加華法林,使INR值達(dá)到2.0～3.0。治療周期3個(gè)月～6個(gè)月。大塊肺栓塞后導(dǎo)致右室衰竭、低血壓及休克者均提示預(yù)后差,溶栓治療可提高其存活率。

[1]李旭炯,朱玉嶺.冠狀動脈造影術(shù)后突發(fā)肺動脈栓塞[J].臨床薈萃,2003,18:180.

[2]Kasper W,Knostantinides,GeibeL A,et al.Mangement strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:Results of a multicenter registry[J].J Am coll cardiol,1997,30:1165-1171.