賈俊彬,王愛明

急性ST段抬高心肌梗死是持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血致心肌壞死,臨床主要表現(xiàn)為胸痛伴心電圖演變和心肌標(biāo)記物升高。是猝死的主要原因[1]。我國急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升,已成為危害人民健康的嚴(yán)重疾病。及時、有效、早期行心肌再灌注治療是減少死亡,預(yù)防心臟重塑,保護(hù)心功能的關(guān)鍵。

1 資 料

1.1 一般資料 選擇2008年—2010年住院治療的急性ST段抬高心肌梗死患者52例,男38例,女14例,年齡 53.5歲±18.2歲,合并高血壓者21例,2型糖尿病者8例,既往有心梗病史者2例。所有病例均符合急性ST段抬高心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],在癥狀出現(xiàn)后30 min以上12 h內(nèi)且無溶栓禁忌證[2]。均簽署溶栓治療知情同意書。

1.2 治療方法 常規(guī)吸氧、心電及血壓監(jiān)測、建立靜脈通路、查血常規(guī)、腎功能、凝血系列、血型等,口服負(fù)荷量阿司匹林和氯吡格雷。尿激酶1.5×106U 30 min內(nèi)靜脈輸入,溶栓后12 h開始使用低分子肝素。

1.3 溶栓再通判定標(biāo)準(zhǔn) 參照2001年急性心肌梗死診斷和治療指南[2]。

1.4 結(jié)果 本組52例患者中,有31例在溶栓后 2 h內(nèi)血管再通,開通率60%,有3例患者在溶栓中出現(xiàn)室顫經(jīng)電復(fù)律成功。本組病例未出現(xiàn)危及生命部位的出血,1例患者出現(xiàn)鼻出血經(jīng)鼻腔填塞后出血停止。有2例患者在皮下注射低分子肝素期間出現(xiàn)牙齦出血,停用低分子肝素后出血停止。

2 討 論

急性ST段抬高心肌梗死是由于冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊破裂血栓形成導(dǎo)致冠脈完全閉塞,心肌缺血壞死。治療目標(biāo)是通過直接血管成形術(shù)或靜脈溶栓獲得快速、安全和持續(xù)的心肌灌注[3]。能迅速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動脈血流和梗死區(qū)心肌冠狀則獲益最大,開始治療時間越早療效越好,無論性別、血壓、心率、糖尿病或既往心肌梗死史溶栓治療均可降低病死率。溶栓治療獲益取決于開始溶栓的時間,血管開通時間越早能挽救的心肌越多。隨著對急性心肌梗死病理生理機(jī)制的確認(rèn),20世紀(jì)八十年代后溶栓治療成為急性心肌梗死治療的主要手段,一些大規(guī)模隨機(jī)臨床對照試驗(yàn)已證實(shí),急性ST段抬高心肌梗死靜脈溶栓療效確切且安全有效。尤其在起病3 h以內(nèi)靜脈溶栓可達(dá)到急診PCI治療同樣效果,在不具備急診 PCI條件或欲行轉(zhuǎn)運(yùn)PCI術(shù),轉(zhuǎn)運(yùn)時間大于90min,對這類患者根據(jù)2004年ACC/AHA指南,多優(yōu)選溶栓治療,若患者無溶栓禁忌癥,溶栓治療應(yīng)在患者到達(dá)急診后30 min內(nèi)開始實(shí)施。

近年來,介入治療技術(shù)的快速發(fā)展使溶栓在心肌梗死急性期治療中的地位受到輕視,但溶栓治療具有簡便、經(jīng)濟(jì)、易操作特點(diǎn)。國際上多項(xiàng)注冊研究顯示,雖然PCI治療近年來迅速增長,但仍有近40%患者接受溶栓治療,即使在歐美發(fā)達(dá)國家接受再灌注治療的急性心肌梗死患者溶栓治療與直接PCI治療的比例相當(dāng)[3]。出血尤其是致命腦出血是溶栓治療的主要風(fēng)險,嚴(yán)格把握溶栓禁忌證,控制血壓等危險因素出血發(fā)生幾率很低。溶栓藥物都是纖溶酶原激活劑,進(jìn)入人體后激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶,降解血栓中纖維蛋白使血栓溶解。溶栓劑有非纖維蛋白選擇性的尿激酶和鏈激酶,纖維蛋白選擇性的阿替普酶和瑞替普酶,在基層醫(yī)院尿激酶仍是溶栓的首選藥物。雖然PCI術(shù)在冠心病治療中越來越廣泛,溶栓治療對于ST段抬高急性心肌梗死患者仍是減少患者病死率和改善預(yù)后的重要方法。選擇恰當(dāng)?shù)倪m應(yīng)證,減少出血并發(fā)癥在最短時間內(nèi)溶解冠脈內(nèi)血栓開通血管治療仍然具有不可替代的價值。臨床實(shí)踐中應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,科學(xué)地進(jìn)行溶栓,同時需規(guī)范輔助治療,最大限度地減少出血并發(fā)癥。在目前國內(nèi)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源分布不均衡的情況下,尤其在不具備PCI條件的基層醫(yī)院溶栓治療仍是治療急性ST段抬高心肌梗死的主要手段。尿激酶由于價格相對低廉,療效確切是縣級醫(yī)院溶栓治療的主要藥物。

[1]Haekh.Beersmd.默克診療手冊[M].第17版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1-5.

[2]中華心血管病雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[M].29:710-725.

[3]胡大一,周玉杰,湯楚中.急性心肌梗死的藥物治療.冠心病規(guī)范化治療[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009:37-41;47.