王 群,李 毅,李學(xué)文,呂吉元

導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療快速心律失常的有效方法。RFCA是通過(guò)電極導(dǎo)管發(fā)放射頻電流,導(dǎo)致局部組織細(xì)胞(靶點(diǎn))干燥性壞死,急性期在消融損傷處心內(nèi)膜呈灰白色,并有出血,在放電過(guò)程中,若局部組織溫度升高至100℃以上或阻抗突然升高,心內(nèi)膜處可見(jiàn)組織炭化形成的焦痂、血栓形成等改變[1,2]。正是由于這種對(duì)消融局部有限的損傷,才使得異位興奮灶或異常傳導(dǎo)徑路得以破壞,從而達(dá)到治療目的。在長(zhǎng)期的射頻消融術(shù)實(shí)踐中,發(fā)現(xiàn)射頻能量的作用不僅表現(xiàn)在釋放的瞬間,而且會(huì)產(chǎn)生延遲效應(yīng)?，F(xiàn)將3例病例資料報(bào)道如下。

1 資 料

[病例1],女性,27歲,因間斷心悸5年入院,診斷為預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)中電生理檢查示后間隔顯性旁路,對(duì)右后間隔進(jìn)行消融,旁路阻斷,觀察 15 min后恢復(fù),多次放電,每次3 s～5 s即可阻斷,但之后均恢復(fù)。再對(duì)左后間隔進(jìn)行消融,情況與右側(cè)相似最終因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者不能耐受而結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2天心電圖示預(yù)激消失,行食道調(diào)搏,未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,房室結(jié)功能正常。

[病例2],女性,29歲,因發(fā)作性心慌2次入院,診斷為預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)中電生理檢查示右側(cè)間歇性顯性預(yù)激,于三尖瓣環(huán)9點(diǎn)附近標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn),消融成功。術(shù)后第2天清晨再次出現(xiàn)心慌,心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā),心動(dòng)過(guò)速終止后心電圖示預(yù)激恢復(fù)。術(shù)后第6天電生理檢查示房室順傳及室房逆?zhèn)髡?靜點(diǎn)異丙腎上腺素,重復(fù)電生理檢查未見(jiàn)預(yù)激旁道,未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。

[病例3],女性,29歲,因間斷胸悶 4年,加重 2 d入院,診斷為預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過(guò)速。術(shù)中電生理檢查示右側(cè)顯性預(yù)激,于三尖瓣環(huán)7點(diǎn)附近標(biāo)測(cè)到理想靶點(diǎn),以20 W～50 W放電1 945 s,消融成功,預(yù)激消失,未再誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。返回病房后,心電圖示預(yù)激綜合征恢復(fù)。4 d后行食道調(diào)搏,未發(fā)現(xiàn)預(yù)激,未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速,房室傳導(dǎo)正常。

2 討 論

Klein[3]首先于1992年報(bào)道1例特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者行射頻消融失敗后6周行心內(nèi)電生理檢查不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速,在以后的隨訪(fǎng)中也未再出現(xiàn)室速。Langberg[4]觀察了6例預(yù)激綜合征射頻消融失敗后6 h至2個(gè)月出現(xiàn)旁道傳導(dǎo)消失。這些患者在消融中都曾出現(xiàn)過(guò)短暫的旁路阻斷。對(duì)于房室結(jié)折返性室上速患者,Fenelon[5]報(bào)道4例患者在快徑消融時(shí)曾出現(xiàn)短暫完全性房室傳導(dǎo)阻滯,4例分別于術(shù)后20 h、6 d、25 d及 1個(gè)月后發(fā)生延遲的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。Kay[6]報(bào)道3例快徑消融后20 h至1個(gè)月發(fā)生Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,上述患者在消融快徑時(shí)均發(fā)生一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。延遲的房室傳導(dǎo)阻滯亦可發(fā)生于慢徑的消融。Elhag[7]報(bào)道2例患者在消融慢徑數(shù)月后發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯,并需安裝永久性心臟起搏器。

射頻消融術(shù)后發(fā)生延遲反應(yīng)的確切機(jī)制尚不完全清楚,但某些觀點(diǎn)有助于理解該現(xiàn)象。射頻消融后的靶點(diǎn)處呈現(xiàn)中心性凝固性壞死,局部組織細(xì)胞膜破壞,細(xì)胞脫水,發(fā)生永久性壞死,其傳導(dǎo)性及興奮性消失。其周?chē)鷧^(qū)域有炎細(xì)胞浸潤(rùn)、微循環(huán)障礙和出血,它可以導(dǎo)致周?chē)M織的細(xì)胞膜損傷,永久性壞死及纖維化,從而使心肌損傷灶增大,也可完全恢復(fù)正常,這取決于消融后繼發(fā)的炎癥反應(yīng)及超微結(jié)構(gòu)損傷程度。

王玉堂等[8]進(jìn)行了犬射頻消融后心肌組織學(xué)損傷與電學(xué)損傷的對(duì)照研究。通過(guò)測(cè)量單相動(dòng)作電位觀察電學(xué)損傷范圍的大小,結(jié)果顯示電學(xué)損傷范圍明顯大于組織學(xué)損傷范圍,靶點(diǎn)組織損傷區(qū)外周仍有一定范圍的電學(xué)損傷區(qū),如果放電時(shí)靶點(diǎn)不夠準(zhǔn)確,雖然旁路及慢徑部位無(wú)組織學(xué)損傷,但已處于電學(xué)損傷范圍中,這些部位可因動(dòng)作電位幅度的減低而使電活動(dòng)受到影響。

Saul[9]等通過(guò)研究射頻消融后心肌組織的病理改變發(fā)現(xiàn),延遲發(fā)生的纖維和膠原組織浸潤(rùn)可延伸至正常的心肌組織,該病理發(fā)現(xiàn)可能是產(chǎn)生延遲現(xiàn)象的基礎(chǔ)。此外射頻術(shù)后組織局部的水腫也較明顯,水腫組織對(duì)旁路的壓迫及水腫累及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)也可能是延遲現(xiàn)象產(chǎn)生的原因。

本組2例術(shù)中消融成功,但術(shù)后預(yù)激恢復(fù),數(shù)日后預(yù)激又自行消失;其余1例術(shù)中均未能消融成功,旁路依然存在,但數(shù)天后預(yù)激都自行消失?？紤]在消融中旁路可能已受到電學(xué)損傷,術(shù)后該損傷加重,同時(shí)靶點(diǎn)周?chē)难装Y反應(yīng)和水腫較重,累及旁路最終導(dǎo)致其傳導(dǎo)性消失。

遲發(fā)效應(yīng)可以發(fā)生在多種心律失常的消融術(shù)中,既有它有利的一面,又可能造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)于房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速的射頻消融,其延遲作用可能引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。馬堅(jiān)[10]報(bào)道9例延遲性房室傳導(dǎo)阻滯患者中有8例在術(shù)中出現(xiàn)了一過(guò)性Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。Fenelon[11]發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性室上速在射頻消融時(shí)出現(xiàn)短暫的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯極有可能發(fā)生遲發(fā)的Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,這種遲發(fā)現(xiàn)象與術(shù)中房室傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的時(shí)間無(wú)相關(guān)性。此類(lèi)患者在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察可能出現(xiàn)的延遲反應(yīng),并可給予激素以減輕炎癥及水腫,防止房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生。對(duì)于消融失敗的患者,尤其是術(shù)中曾有過(guò)成功征象的,再次行射頻消融治療應(yīng)當(dāng)在一個(gè)月以后,心律失?？梢蜓舆t反應(yīng)的發(fā)生而治愈。

[1]陳新.臨床心律失常學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1226-1247.

[2]Donglas E,Arnold J.Avoiding complications of catheter ablation:A review of the current state of the art[J].J Invas Cardiol,2001,13(4):323.

[3]Klein L,Sih HT,Hackett K,et al.Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia in patients without structure heart disease[J].Circulation,1992,85(N 5):1666-1674.

[4]Langberg J,Borganelli M,Kalbfleish S,et al.Delayed effects of radiofrequency energy on accessory atrioventricular connections[J].Pace,1993,16(5pt1):1001-1005.

[5]Fenelon G,d'Avila A,Malacky T,et al.Prognostic significance of transient complete atrioventricular block during radiofrequency ablation of atrioventricular node reentrant tachycardia[J].Am J Cardiol,1995,75(10):698-702.

[6]Kay G,Epstein A,Dailey S,et al.Selective radiofrequency ablation of the slow pathway for treatment of atrioventricular nodal reen trant tachycardia.Evidence for involvement of perinodal myocar dium with in the reentrant[J].Circulation,1992,85(N 5):1675-1688.

[7]Elhag O,Miller H.A trioventricular block occurring several months after radiofrequency ablation for the treatment of atrioventricular nodal re-entrant tachycardia[J].Heart,1998,79(6):616-618.

[8]王玉堂,黃大顯,單兆亮,等.射頻消融后組織學(xué)損傷和電學(xué)損傷范圍的對(duì)比研究[J].中華心律失常學(xué)雜志,1997,1(1):46.

[9]Saul J,Hulse J,Walsh E,et al.Late enlargement of radiofrequency lesions in infant lambs:Implications for ablation procedures in small children[J].Circulation,1994,90(1):492-499.

[10]馬堅(jiān),丁燕生,江洪,等.射頻消融慢徑治療房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速術(shù)后晚期完全性房室阻滯[J].中華心律失常學(xué)雜志,1998,2(3)增刊:10-12.

[11]Fenelon G,Antunes E,Simonis F,et al.Radiofrequency catheter ablation of atrioventricular accessory pathway s:Experience in 179 patients[J].Acta Cardiologica,1994,49(3):233-240.