盧湘鴻,李 翔,毛朝旭

急性重癥病毒性心肌炎(VMC)好發(fā)于青壯年,起病急、病情重、病死率高,臨床表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、氣短,可發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭、心律失常,少數(shù)可合并急性肺水腫、心源性休克、急性呼吸窘迫綜合征、心包炎,心電圖表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,酷似急性心肌梗死表現(xiàn),心肌酶可有不同程度升高,容易誤診為急性心肌梗死。我院心內(nèi)科2006年8月—2009年2月收治了9例誤診為急性心肌梗死的重癥病毒性心肌炎,現(xiàn)就其誤診原因進行分析,旨在提高對急性重癥病毒性心肌炎的診斷治療。

1 資 料

9例急性重癥病毒性心肌炎患者均為心內(nèi)科住院患者,以持續(xù)胸痛伴大汗入院,4例伴氣緊,2例伴肩背部放射痛,4例伴心悸,1例伴暈厥;3例兩周前有腹瀉史,6例2周～3周前有“感冒”史。患者年齡18歲～56歲(42.3歲±6.8歲),男性7例,女性2例,病程1 d～ 26 d,血清肌鈣蛋白(TnT)58.62 μ g/L±40.26 μ g/L 、肌紅蛋白(Mb)12.56μ g/L±6.34 μ g/L、磷酸肌酸激酶心肌同工酶(CK-MB)72.96 U/L±53.62 U/L,心電圖:5例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1～6導(dǎo)聯(lián) ST 段弓背向上抬高 0.1 mV ～0.4mV;3例V2～8導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV～0.6 mV;1例I、aVL 、V3～5導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高0.15mV ～0.40 mV,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移0.1 mV～0.2 mV 。9例患者均經(jīng)冠狀動脈造影檢查除外冠心病,經(jīng)積極治療均好轉(zhuǎn)出院。誤診原因:無前驅(qū)病毒感染病史或病史不明確,以突然劇烈胸痛為主訴,有冠心病易患因素。

2 討 論

VMC是指嗜心肌病毒感染引起以心肌非特異性間質(zhì)性炎癥為主要病變的心肌炎。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為:隱匿型、猝死型、心律失常型、心力衰竭型、暴發(fā)型、慢性心肌炎后遺癥型。其中暴發(fā)型又稱急性重癥病毒性心肌炎,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,是一種危及生命的嚴(yán)重感染性疾病。重癥者可引起心肌除極改變,出現(xiàn)異常Q波,ST段弓背向上抬高,因心肌細胞嚴(yán)重受損而致血清心肌酶增高,酷似急性心肌梗死[1]。病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn):有病毒感染史(呼吸道或腸道),新出現(xiàn)的嚴(yán)重心律失常或心肌收縮功能受損,心肌受損指標(biāo)異常,病原學(xué)依據(jù)[2]。病毒性心肌炎與急性心肌梗死二者的區(qū)別:急性重癥病毒性心肌炎多有明確感染史。急性重癥病毒性心肌炎伴Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)與其他原因所致AVB相比,其阻滯部位低,多為三支阻滯[3]。心電圖ST段抬高分布導(dǎo)聯(lián)廣泛,抬高的ST段一般于數(shù)日內(nèi)可降至等電位線。心電圖缺血改變的原因可能是病毒感染引起冠狀動脈炎或直接損害心肌細胞,導(dǎo)致心肌細胞溶解、壞死的結(jié)果,也可能是心肌炎時釋放血管活性物質(zhì)引起冠狀動脈痙攣[4]。病毒性心肌炎血清心肌酶增高持續(xù)時間較長。本文9例病例臨床表現(xiàn)不典型,被誤診為急性心肌梗死,其誤診原因:無前驅(qū)病毒感染病史或病史不明確,以突然劇烈胸痛為主訴。有冠心病易患因素。本文2例為50歲以上患者,1例有長期大量吸煙史,由于中老年、長期吸煙均為冠心病易患因素,一般首先考慮急性心肌梗死,而忽略了與急性重癥病毒性心肌炎的鑒別,同時也忽略了近期有病毒感染史?；颊邉×倚赝礊椴《拘孕募⊙桌奂靶陌?或)胸膜所致刺痛[1]。本文患者心肌酶異常增高,最高超出正常值近10倍,易診斷為急性心肌梗死。心電圖及心肌酶在發(fā)病初期酷似心肌梗死樣改變,是導(dǎo)致誤診的主要原因。醫(yī)生可能對疾病的診斷?！跋热霝橹鳌?未能認(rèn)真鑒別。

急性心肌梗死與急性重癥病毒性心肌炎的鑒別,急性心肌梗死多見于中老年男性,有冠心病危險因素;心電圖ST段呈弓背向上抬高,急性期常與T波融合,且有特征性演變規(guī)律;心肌酶持續(xù)時間較短,一般72 h后恢復(fù)致發(fā)病前水平;心臟超聲表現(xiàn)為節(jié)段性運動減弱。而急性重癥病毒性心肌炎以青壯年多見,多訴乏力、心悸、不同程度的胸悶、心前區(qū)不適及心功能不全、心律失常;心電圖主要表現(xiàn)為ST段和T波異常且較廣泛,通常無特異性,缺乏定位性改變,沒有固定的演變規(guī)律且持續(xù)時間較長,一般于數(shù)日內(nèi)降至等電位線;個別初始心電圖改變具有心肌受損的特異性定位改變,但變化迅速,隨著疾病自然進程,心電圖可表現(xiàn)為心肌受累范圍不斷擴大,短時間內(nèi)發(fā)展為廣泛的ST段抬高;心肌酶持續(xù)時間較長;心臟超聲表現(xiàn)為左室射血分?jǐn)?shù)減低,左室擴大,收縮、舒張功能減退,非節(jié)段性室壁運動障礙。當(dāng)急性重癥病毒性心肌炎發(fā)病初期與急性心肌梗死難以鑒別時應(yīng)及時行冠造檢查及血清病毒學(xué)檢查,以求盡快確診,盡早給予相應(yīng)治療。雖然急性心肌梗死與急性重癥病毒性心肌炎均可引起心律失常、心衰,在治療上不沖突、不矛盾,但二者仍有截然不同之處,如急性心肌梗死患者需盡早行血運重建、抗凝、抗血小板聚集等治療,二者預(yù)后不同,應(yīng)邊治療邊觀察心電圖、心肌酶等,以盡早明確診斷,避免誤診。

[1]陳國偉.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1998:760-761.

[2]馬文英.急性重癥病毒性心肌炎的臨床分析[J].中華心血管病雜志,2002,30:32.

[3]王淑紅.非冠心病患者心電圖ST段弓背向上抬高10例報告[J].臨床誤診誤治,2005,18(1):11-12.

[4]葉任高.陸在英.內(nèi)科學(xué)[M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:335-337.