鐘 潔,劉 泰

腦卒中是我國三大主要死亡原因之一,約70%的生存者遺留有不同程度的功能障礙,國家每年花費(fèi)100億元以上用于卒中患者的支出,給患者、家庭和社會帶來了沉重負(fù)擔(dān)[1]。已成為醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)研究的疾病,近年來社區(qū)康復(fù)技術(shù)的開展為腦卒中患者帶來了新曙光,取得了較大進(jìn)展,為此進(jìn)行綜述如下。

1 開展社區(qū)康復(fù)的有效性

國家“十五”攻關(guān)課題“腦卒中三級康復(fù)的研究”,證明了三級康復(fù)在我國實(shí)施的可行性,國外一些隨機(jī)對照或多中心大樣本的研究表明,卒中患者病情穩(wěn)定后,如果在社區(qū)和家庭能得到恰當(dāng)?shù)目祻?fù)服務(wù),與在康復(fù)機(jī)構(gòu)中由專業(yè)康復(fù)人員進(jìn)行康復(fù)相比,功能恢復(fù)無顯著差異,但花費(fèi)更低,家庭的支持使其更易于長期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練,更利于言語、認(rèn)知、情感和心理功能的恢復(fù)[2]。于健君等[3]對 737例卒中患者的研究表明,經(jīng) 5個(gè)月的規(guī)范化社區(qū)康復(fù)治療,康復(fù)組患者運(yùn)動功能改善了17.40分,明顯優(yōu)于對照組的7.27分,提示規(guī)范的社區(qū)康復(fù)治療可較明顯改善卒中患者的運(yùn)動功能。在臨床中開展密集、重復(fù)的康復(fù)治療,對醫(yī)師和患者均過于耗時(shí),可采取以家庭為基礎(chǔ),醫(yī)師通過互聯(lián)網(wǎng)規(guī)范指導(dǎo)和跟蹤患者的康復(fù)訓(xùn)練過程,部分已完成的試點(diǎn)項(xiàng)目結(jié)果均表明此方法的有效性[4]。早期出院回到社區(qū)和家庭進(jìn)行基于社區(qū)的卒中康復(fù)已成為目前廣泛推廣的模式。

2 腦卒中的社區(qū)康復(fù)治療技術(shù)

2.1 運(yùn)動療法(physical therapy,PT)

2.1.1 傳統(tǒng)的運(yùn)動療法 主要是維持關(guān)節(jié)活動度,增強(qiáng)肌肉耐力、協(xié)調(diào)能力,恢復(fù)平衡功能和步行功能等,如肌力訓(xùn)練、ROM訓(xùn)練、矯形器、支具等。接受ROM訓(xùn)練的患者功能恢復(fù)比未接受的患者快,應(yīng)用矯形器、拐杖患者ADL能力和行走功能恢復(fù)比不用的患者好[5]。新內(nèi)容也不斷引入該療法,如Connelly等[6]開發(fā)了一種氣動手套,運(yùn)用于卒中后手損傷患者,使用1月后經(jīng)Fugl-Meyer量表(FMA)上肢部分運(yùn)動功能評定,手功能評分增加3.8分,該氣動手套取得較好的康復(fù)療效。

2.1.2 神經(jīng)生理學(xué)療法 又稱神經(jīng)發(fā)育療法,是一類已為循證醫(yī)學(xué)所證實(shí)可改善腦病損后運(yùn)動控制障礙的治療技術(shù),依據(jù)神經(jīng)正常生理及發(fā)育過程,運(yùn)用誘導(dǎo)或抑制的方法使卒中患者逐步學(xué)會用正常的運(yùn)動方式去完成日常生活動作。典型代表有Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感神經(jīng)肌肉易化法等。目前主要采用Bobath技術(shù),近幾年來又融入運(yùn)動再學(xué)習(xí)理論,做到了治療與功能相聯(lián)系,在卒中臨床和社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練中都起到了一定的效果[5]。

2.1.3 運(yùn)動再學(xué)習(xí)法 研究表明[5],運(yùn)動再學(xué)習(xí)法通過程序化的運(yùn)動再學(xué)習(xí),可明顯減少卒中繼發(fā)功能障礙的發(fā)生并減輕其程度,把神經(jīng)生理、生物力學(xué)和行為科學(xué)有機(jī)結(jié)合起來,按運(yùn)動技能習(xí)得的過程對患者進(jìn)行再教育,恢復(fù)其運(yùn)動功能,是目前較推崇的康復(fù)方式。董海欣等[7]對60例腦梗死患者研究表明,運(yùn)動再學(xué)習(xí)訓(xùn)練有助于改善腦梗死患者的ADL能力及步行能力,顯著提高臨床療效,降低致殘率。

2.2 作業(yè)療法(occupational therapy,OT) OT將作業(yè)作為一種治療方式,從日常生活、休閑娛樂及社會交往中選擇和設(shè)計(jì)一些作業(yè)活動,針對患者具體問題治療其軀體功能和(或)心理功能障礙,使患者日常生活的獨(dú)立性盡可能達(dá)到最高水平。研究證明[5],OT對運(yùn)動功能水平嚴(yán)重降低的卒中患者在提高肢體功能方面效果顯著。OT有4種實(shí)施模式,一對一訓(xùn)練、小組活動、提供咨詢和上門康復(fù),其中上門康復(fù)的模式很適合社區(qū)服務(wù),在現(xiàn)實(shí)環(huán)境中對患者進(jìn)行指導(dǎo),使訓(xùn)練的針對性更強(qiáng)[8]。由麗等[9]對108例卒中患者研究認(rèn)為,經(jīng)治療前及治療2月后對患者進(jìn)行二等分線段、數(shù)字劃銷、臨摹試驗(yàn)、填表盤測評的異常率比較,提示與常規(guī)康復(fù)治療相比,針對性作業(yè)療法改善單側(cè)空間忽略的效果更顯著。

2.3 認(rèn)知、心理和精神障礙的康復(fù)

2.3.1 認(rèn)知障礙的康復(fù) 使患者保持現(xiàn)有的認(rèn)知功能,延緩其衰退,增進(jìn)患者生活自理程度,包括注意力、記憶、知覺、執(zhí)行能力障礙的康復(fù)等。楊華清等[10]對36例卒中后認(rèn)知功能障礙患者研究表明,認(rèn)知訓(xùn)練不僅能改善卒中患者的認(rèn)知功能障礙,還能促進(jìn)其ADL能力的恢復(fù),應(yīng)充分重視認(rèn)知障礙的康復(fù)在社區(qū)康復(fù)治療中的重要性。

2.3.2 心理、精神障礙的康復(fù) 通過心理、藥物治療、社會干預(yù)和教育等,如集體治療、參加互助小組、職業(yè)訓(xùn)練及工作體驗(yàn),消除患者心理問題使其人格向健康的方向發(fā)展。韓冰等[11]給予127例卒中后抑郁癥患者社區(qū)心理康復(fù)治療,治療組顯愈率達(dá)75.38%優(yōu)于對照組的48.39%,提示卒中后抑郁癥患者除服用相關(guān)藥物外,如有良好的社區(qū)心理康復(fù)治療,會使其保持良好的心理,從而提高其神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)能力,有效改善抑郁狀態(tài),減少對社會和家庭的壓力。

2.4 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù) 主要指中醫(yī)康復(fù)療法,強(qiáng)調(diào)整體、辨證的康復(fù)觀,與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相比,獨(dú)具特色且歷經(jīng)檢驗(yàn)。李青蘭等[12]對100例卒中偏癱患者研究表明,加用中藥、針灸、推拿療法的治療組顯效率為88%優(yōu)于對照組的64%,提示綜合療法治療對卒中偏癱患者的進(jìn)一步恢復(fù)具有重要作用。

2.4.1 中藥康復(fù)療法 以辨證康復(fù)觀為指導(dǎo),運(yùn)用中藥方劑,采用內(nèi)服、外洗、熏蒸等方法減輕和消除患者神經(jīng)功能障礙。董曉輝[13]將105例中風(fēng)后遺癥患者,臨床分3型,以補(bǔ)陽還五湯加針灸,在治療前后作血液流變學(xué)檢查,結(jié)果總有效率為81.9%,提示補(bǔ)陽還五湯加針灸治療中風(fēng)后遺癥具有顯著療效。

2.4.2 針灸療法 通過調(diào)和陰陽、扶正祛邪、疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到治病目的,是重要的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)康復(fù)療法之一。黃凡等[14]對80例腦梗死患者研究表明,加選用百會、人中、神門等穴位的針刺組,治療后用簡明精神狀態(tài)量表、畫鐘試驗(yàn)、積木試驗(yàn)進(jìn)行測評,提示常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合針刺治療對腦梗死后血管性認(rèn)知障礙有確切療效。

2.4.3 推拿療法 通過手法作用于人體體表的特定部位,以調(diào)節(jié)機(jī)體的病理狀態(tài),使患者減輕或消除功能障礙。何炯等[15]對100例卒中患者研究后認(rèn)為,推拿療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后痙攣療效顯著。

2.5 神經(jīng)康復(fù)的新方法

2.5.1 強(qiáng)制性訓(xùn)練(constraint-induced movement therapy,CIM T) 此療法可充分減輕卒中患者四肢運(yùn)動功能障礙。許多患者可能具有相當(dāng)大的運(yùn)動恢復(fù)潛力,但表現(xiàn)出嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙,通過CIM T能把這種潛力很好地表現(xiàn)出來。姜貴云等[16]對60例卒中患者研究表明,CIMT能顯著改善卒中患者的步行能力及平衡功能,是有效的康復(fù)治療方法。

2.5.2 部分減重平板運(yùn)動療法 該療法實(shí)際為一種強(qiáng)迫性主動性訓(xùn)練,對于下肢不能承擔(dān)身體全部重量的卒中患者,可增強(qiáng)其步行能力,效果好于傳統(tǒng)的注重于步態(tài)孤立成分的訓(xùn)練方法,也易于患者接受,現(xiàn)已成為恢復(fù)患者步行能力的一種非常有效的方法。黃怡等[17]對63例腦梗死患者研究后認(rèn)為,減重訓(xùn)練配合常規(guī)康復(fù)治療比常規(guī)康復(fù)治療對腦梗死偏癱患者下肢運(yùn)動能力有更好的恢復(fù)效果。

2.5.3 運(yùn)動想象療法 該療法是指在內(nèi)心反復(fù)模擬運(yùn)動活動而不伴明顯的身體活動。運(yùn)動想象和身體訓(xùn)練相結(jié)合,可促進(jìn)運(yùn)動的學(xué)習(xí),提高肌力、耐力和活動的精確性。閆彥寧等[18]對20例卒中患者進(jìn)行兩階段交叉試驗(yàn)研究,兩組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,A組在第Ⅰ階段、B組在第Ⅱ階段于常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前進(jìn)行步行的運(yùn)動想象,洗脫期均不進(jìn)行運(yùn)動想象,結(jié)果提示在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練中結(jié)合運(yùn)動想象可改善卒中偏癱患者的步態(tài),提高步行能力。

2.5.4 功能性神經(jīng)肌肉電刺激 該療法是指任何利用低頻脈沖電流刺激神經(jīng)或肌肉引起肌肉收縮,提高肌肉功能的治療方法。李春鎮(zhèn)等[19]對60例腦梗死患者研究表明,運(yùn)動想象療法結(jié)合神經(jīng)肌肉電刺激不僅能改善腦梗患者上肢功能,而且能促進(jìn)ADL能力的恢復(fù)。van Swigchem等[20]一項(xiàng)研究表明,卒中患者使用有功能性電刺激的器具不僅能促進(jìn)肌肉功能恢復(fù),而且較之腳踝矯形器更滿意于其步行的穩(wěn)定、行走的距離及佩帶的舒適。

2.6 Orem自理模式(Orem self-care mode) 此模式廣泛應(yīng)用于臨床各類患者,其康復(fù)理念有3個(gè)層次:自理、自理缺陷和護(hù)理系統(tǒng),并由此規(guī)定3個(gè)護(hù)理系統(tǒng)即支持教育系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)和全補(bǔ)償系統(tǒng)。正常情況下,成人的自理體為自己,當(dāng)自理體的自理能力小于自己需要時(shí),就會出現(xiàn)自理缺陷。護(hù)理系統(tǒng)在人出現(xiàn)自理缺陷時(shí),護(hù)理活動的體現(xiàn)包括全補(bǔ)償系統(tǒng)、部分補(bǔ)償系統(tǒng)及輔助教育系統(tǒng)[21]。王鳳英等[22]對88例卒中患者研究后認(rèn)為,采取Orem自理模式貫穿分級護(hù)理全程組,在提高卒中患者日常生活自理能力和出院時(shí)掌握自護(hù)方法的程度均明顯優(yōu)于分級護(hù)理組?；颊咦≡褐委熀妥o(hù)理是短暫的,出院后是長期的,Orem自理模式對患者最大限度地發(fā)揮自理潛能,對及早回歸家庭和社會有重要意義。

2.7 引導(dǎo)式教育(conductive education,CE) CE是國際公認(rèn)的一種有效治療小兒腦癱的方法,現(xiàn)也應(yīng)用于腦病后康復(fù)治療,在歐美、日本、香港等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)非常盛行。CE是在精心設(shè)計(jì)、嚴(yán)密組織的系列作業(yè)活動中鍛煉各種功能,以小組為訓(xùn)練單位,鼓勵(lì)患者盡量自己完成作業(yè)活動,治療師在治療中起引導(dǎo)、協(xié)調(diào)的作用[8]。CE采用“一對多”形式,需要較少的治療人力和較多的日常生活器具,解決了缺乏治療師“一對一”訓(xùn)練難以開展的矛盾,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),可推廣應(yīng)用于家庭和社區(qū)康復(fù)中[5]。張婕[23]對80例卒中患者研究表明,規(guī)范化引導(dǎo)式教育訓(xùn)練的康復(fù)技術(shù)對提高卒中患者生活質(zhì)量有明顯的效果,且優(yōu)于電興奮方法。

2.8 健康促進(jìn) 健康促進(jìn)是為達(dá)到健康行為和健康生活條件所采取的集教育與環(huán)境支持相結(jié)合的策略,即健康促進(jìn)=健康教育+環(huán)境支持[24]。武川梅等[25]認(rèn)為慢性病防治工作已成為社區(qū)衛(wèi)生工作主要內(nèi)容,絕大多數(shù)的慢性病危險(xiǎn)因素在社區(qū)是可以控制的,如吸煙、酗酒、缺乏體力活動、不合理飲食等,將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)前移,從以治療為主、醫(yī)院為主轉(zhuǎn)為以預(yù)防為主、社區(qū)服務(wù)為主尤為重要。國內(nèi)外大量研究表明,雖然卒中危險(xiǎn)因素有特殊的地理分布,甚至與遺傳有關(guān),但仍可因易地居住或改變個(gè)人生活習(xí)慣而削弱其作用。美國的多因素干預(yù)實(shí)驗(yàn)、芬蘭北卡地區(qū)心腦血管防治示范研究、中國七城市腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)等均認(rèn)為社區(qū)干預(yù)措施可明顯降低卒中的發(fā)病率和死亡率,而最主要的就是持之以恒地在社區(qū)人群中開展健康促進(jìn)活動[24]。

3 展 望

隨著整個(gè)科學(xué)技術(shù)和神經(jīng)康復(fù)學(xué)科的發(fā)展,神經(jīng)康復(fù)的理論和技術(shù)得到迅速擴(kuò)大。我國在研究新技術(shù)、引進(jìn)新方法、運(yùn)用多種康復(fù)療法綜合治療腦卒中患者方面取得了顯著進(jìn)展,極大改善了卒中患者功能障礙和生活質(zhì)量。但仍應(yīng)清醒地認(rèn)識到康復(fù)醫(yī)療并不能解決所有的功能障礙問題,涉及神經(jīng)康復(fù)學(xué)的前瞻性技術(shù)、方法的發(fā)展可能決定著整個(gè)學(xué)科的方向和前途。國家“十一五”攻關(guān)課題對卒中康復(fù)的規(guī)范化方案進(jìn)行了全面研究,目前康復(fù)指南草案已基本完成,正在臨床試用階段。腦卒中康復(fù)指南的完成,必將對指導(dǎo)和規(guī)范我國腦卒中的康復(fù)治療,從根本上提高整體康復(fù)治療水平,發(fā)展我國腦卒中康復(fù)事業(yè)有重要意義。

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