孫 艷 郭亞英

因嚴重眼外傷，惡性腫瘤，重癥視網膜病變或先天性發(fā)育異常導致眼球萎縮或角鞏膜葡萄膜病變，最終往往需行眼球摘除以解除痛苦，同時植入義眼臺改善外觀。如果肌圓錐內未植入眶內植入物，則放入義眼后就會出現畸形，即形成無眼球眼眶綜合征〔1〕，為減少畸形，植入義眼臺是最好的解決方式，現對2007年3月～2009年3月行羥基磷灰石義眼臺植入的50例病例進行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共50例50只眼，男32例，女18例，年齡3歲～60歲，眼內容物剜除33例，眼球摘除17例。病因：眼外傷致嚴重眼球破裂傷40例，發(fā)育異常眼球萎縮7例，惡性腫瘤3例，Ⅰ期植入40例，Ⅱ期植入10例，其中自體鞏膜包裹義眼臺植入術20例，異體鞏膜13例，17例義眼臺直接放入。義眼臺為北京康菲特爾公司生產，直徑 18～22 mm，孔徑為 200、300、500 μm。

1.2 手術方法

手術方式分Ⅰ期手術和ⅠⅠ期手術。Ⅰ期手術：眼球摘除或眼內容物剜除加義眼植入術。ⅠⅠ期手術：外傷性眼球摘除結膜囊畸形已穩(wěn)定或惡性腫瘤眼球摘除手術后，隨診至少兩年以上未發(fā)現腫瘤轉移者行ⅠⅠ期手術。

1.2.1 Ⅰ期義眼臺自體鞏膜植入術：采用球后及球結膜下麻醉，沿角膜緣360°剪開球結膜和筋膜囊，分離球結膜以及筋膜囊至赤道部以后，360°剪開角膜緣，去除角膜，剜除眼內容物，沿顳上，鼻下斜行放射狀剪開鞏膜，并剪斷視神經，將后部鞏膜前移，用鋼球壓迫視神經止血，選擇合適大小的義眼臺植入肌錐內，前后鞏膜均覆蓋于義眼臺前表面。用6/0聚乙烯縫線間斷縫合眼球筋膜囊，5/0絲線連續(xù)縫合球結膜，在結膜囊內涂眼膏，然后放入義眼片，加壓包扎。術后第3天打開包蓋，用妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，2周拆除結膜縫線，4周后安裝義眼片。

1.2.2 Ⅰ期義眼臺直接植入術：此類手術主要是急診時做，一方面由于眼球破裂嚴重，自體鞏膜無法使用，另一方面又無現成的異體鞏膜，我們就在眼球摘除后，直接植入義眼臺。將義眼臺四條預置的尼龍線分別和四條直肌結扎，用5/0可吸收線間斷縫合球筋膜，5/0尼龍線連續(xù)縫合球結膜，一定要對合緊密以防義眼臺暴露的發(fā)生。其余處理同上。

1.2.3 ⅠⅠ期植入術：Ⅱ期植入手術麻醉基本相同，只是麻醉不要太深，因為要觀察肌肉的運動，否則會增加尋找肌肉的困難。尋找到肌肉斷端，做好四條直肌預置縫線，再追加麻醉劑，義眼臺以Ⅰ期中手術方式植入肌錐內，義眼臺表面覆蓋異體鞏膜，將義眼臺預置縫線穿過異體鞏膜并與對應的四條直肌的縫線結扎，按Ⅰ期手術方式分層關閉切口。個別的患者還需要在義眼臺植入3個月后行結膜囊成形術。

1.3 術后觀察

術后觀察眼部不適的癥狀和體征，結膜創(chuàng)口愈合情況，隨訪記錄術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月義眼臺有無暴露和有無感染等情況。

2 結果

2.1 術后癥狀

術后主要是有不同程度的眼部疼痛及腫脹感，2～3天逐漸緩解，眼臉腫脹及球結膜水腫2～3天后亦逐漸減輕。

2.2 結膜愈合情況

術后47例結膜愈合良好，3例術后1周出現球結膜裂開，予重新縫合。

2.3 術后并發(fā)癥

50例術后1個月、3個月、6個月、9個月、12個月隨診，無1例出現義眼臺暴露、感染、眼窩凹陷等癥狀。

3 討論

自從1989年多孔羥基磷灰石作為眼眶內植入物進入臨床，因其成功率高和并發(fā)癥少而被廣泛應用〔2〕，羥基磷灰石作為眶內填充物有很好的組織相容性，無毒性，無致命性，其多孔結構為纖維血管等軟組織的生長提供了支架，在植入眼眶2周后就有纖維血管長入，6～8周可以完全血管化；一般6個月左右就可與眶內軟組織形成一個有纖維血管組織內聯的整體，從而大大減少了義眼臺的排斥及感染的危險，提高了手術的成功率〔3〕。

義眼臺手術分為Ⅰ期和Ⅱ期手術，Ⅰ期手術是眼球摘除或內容物剜除后直接植入義眼臺；選擇Ⅱ期手術，手術時間應在眼球摘除1～3個月組織反應消退后，以及因眼外傷摘除眼球后畸形恢復，還有惡性腫瘤眼球摘除術后6個月隨診無轉移方可行Ⅱ期義眼臺植入術；對因眼內黑色素瘤而摘除眼球的患者術后觀察時間應更長，大約要隨訪2～3年，確診無轉移再行Ⅱ期義眼植入術〔4〕。

義眼臺植入最常見的并發(fā)癥包括結膜及眼球筋膜裂開致義眼臺暴露移位，結膜囊狹窄及炎癥反應等，其中以義眼臺暴露最為常見〔5〕。選擇自體鞏膜包裹義眼臺而非異體鞏膜，為的是減少術后因異體鞏膜液化、壞死，而致植入的義眼臺暴露、感染等并發(fā)癥。本組50例患者中有13例是異體鞏膜植入，隨訪中雖未發(fā)生上述并發(fā)癥，但如條件允許，仍以自體鞏膜包裹義眼臺為佳；另外，本組有17例患者由于外傷致眼球破裂嚴重，自體鞏膜裂成碎片無法使用，而當時又無異體鞏膜，我們就直接植入了義眼臺，經過1年的隨訪，無1例出現義眼臺暴露。我們認為，對于無鞏膜包裹的義眼臺植入，球筋膜及球結膜的縫合要認真仔細，對位嚴密，這樣才能減少或避免義眼臺暴露。

義眼臺植入是眼眶美容手術的一大進步，雖有一些并發(fā)癥但只要掌握手術的技巧及選擇合適大小的義眼臺，是可以防止和減少的。

1 徐乃江.在推廣羥基磷灰石活動眼座植入術的同時要嚴格掌握手術適應癥[J].中華眼科雜志，2004，40（12）：793-794.

2 perry AC.Advances in enucleation[J].ophthalmod clin North Am，1991，121（4）：173-182.

3 shieldscl， shieldsJA，EagleRcJr， et al.Histopath-alogic evidence of fibrovascular ingrowth four weeks after placerment of the hydroxyapatite orbital implant[J].Am J ophtalmocl， 1991，111（3）：363-366.

4 王寧利，魏文斌.眼科專題講座[M].鄭州：鄭州大學出版社，2005.522.

5 黃丹平，劉金陵，鄭永欣，等.羥基磷灰石義眼臺植入術后義眼臺暴露的處理[J].中國實用眼科雜志，2000，18（11）：720.