張朝貴

外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotidcavernous fistulas，TCCF）是指各種外傷導(dǎo)致的頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂，使頸內(nèi)動(dòng)脈直接與海綿竇形成的異常動(dòng)靜脈溝通，是神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病。一些患者因眼部癥狀突出而就診于眼科，常有誤診誤治發(fā)生，造成視力嚴(yán)重受損。我院近6年收治TCCF患者17例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我院2003年1月至2009年l2月收治TCCF患者17例，其中男12例，女5例，年齡19～67歲，平均42.6歲。所有患者均有明確頭部外傷史，其中車禍傷11例，跌傷5例，高處墜落傷1例。病程9小時(shí)～6個(gè)月。所有患者均為單眼受累，其中7例首診眼科。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組病例均有不同程度的持續(xù)性顱內(nèi)雜音、眼球突出、結(jié)膜充血及視力下降；其中眼球外展運(yùn)動(dòng)障礙7例，眼底視盤水腫、視網(wǎng)膜靜脈增粗迂曲、反光增強(qiáng)5例，顱內(nèi)出血3例（此3例以頭痛為主要表現(xiàn)）。

1.3 影像學(xué)檢查

本組病例入院后均行頭部 CT（圖 1-2）、MRⅠ、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，確診為頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（圖3）。仔細(xì)閱讀圖像，了解瘺口位置、引流靜脈的大小及顱內(nèi)代償情況。本組瘺口位于左側(cè)7例，右側(cè)10例；靜脈引流：所有患者均不同程度向眼靜脈引流，其中合并巖下竇引流10例，巖上竇引流7例，頭皮靜脈引流3例，1例除同側(cè)引流外，還通過(guò)海綿間竇向?qū)?cè)引流。所有患者均有不同程度 “盜血”，患側(cè)前交通或后交通動(dòng)脈不同程度開(kāi)放，患側(cè)前中動(dòng)脈可通過(guò)健側(cè)前或后交通動(dòng)脈供血。

1.4 治療方法

局麻下，Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，置一8F（French unit）動(dòng)脈鞘，5F造影導(dǎo)管行全腦血管造影及頸內(nèi)動(dòng)脈球囊閉塞試驗(yàn) （balloon occlusion test，BOT）。 全身肝素化，將8F指引導(dǎo)管置于患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頸段，根據(jù)瘺口大小選擇不同球囊，將裝好球囊的導(dǎo)管沿8F指引導(dǎo)管緩慢送入，球囊進(jìn)入瘺口后，緩慢推注60%造影劑（歐乃派克6 ml與生理鹽水4 ml配制而成），使球囊充盈，即刻造影證實(shí)瘺口閉塞完全，頸動(dòng)脈通暢良好后，緩慢牽拉球囊導(dǎo)管解脫球囊；瘺口過(guò)大者可置入多個(gè)球囊，直至瘺口完全閉塞；若閉塞不滿意，行患側(cè)BOT陰性者，可把瘺口和頸內(nèi)動(dòng)脈一起閉塞。術(shù)后拔除導(dǎo)管，穿刺部位壓迫止血后加壓包扎固定。術(shù)后靜臥24 h，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓等生命體征。

2 結(jié)果

17例患者完全治愈（圖4）。行瘺口及患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例，單純瘺口閉塞16例。1例術(shù)后5天由于球囊早泄而復(fù)發(fā)，二次行可脫性球囊栓塞瘺口術(shù)。術(shù)后所有患者顱內(nèi)血管雜音即刻消失，患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。術(shù)后1周眼科復(fù)查，所有患者突眼、球結(jié)膜充血水腫明顯減輕。隨訪3個(gè)月～2年，動(dòng)靜脈瘺無(wú)1例復(fù)發(fā)。突眼、球結(jié)膜充血水腫全部消失，眼球運(yùn)動(dòng)障礙都有所恢復(fù)。16例患者的視力有所好轉(zhuǎn)，1例患者隨訪1年時(shí)視力檢查與術(shù)后1周相同。

3 討論

TCCF是顱內(nèi)常見(jiàn)的動(dòng)靜脈瘺，多由于頭部外傷或顱腦手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支而引起。其臨床癥狀主要有：不等程度的顱內(nèi)血管雜音、搏動(dòng)性突眼，球結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)障礙，視力下降甚至失明等眼科表現(xiàn)；還可有鼻出血，腦出血等其他眼外表現(xiàn)。其眼部表現(xiàn)主要與血管和神經(jīng)兩個(gè)因素有關(guān)。當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段或其分支破裂時(shí)，動(dòng)脈血液進(jìn)入海綿竇前下腔，使前下腔內(nèi)壓力升高，眼靜脈回流受阻，尤其眼上靜脈明顯擴(kuò)張，血液逆流，海綿竇內(nèi)壓力增高而出現(xiàn)相關(guān)癥狀〔1〕。臨床表現(xiàn)為程度不等的顱內(nèi)血管雜音、搏動(dòng)性突眼、球結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)障礙，視力下降甚至失明。另外，動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)走行都通過(guò)海綿竇，當(dāng)海綿竇內(nèi)壓力增高壓迫或者骨折碎片等直接損傷上述神經(jīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)復(fù)視，眼球活動(dòng)受限等相應(yīng)神經(jīng)受損的癥狀及體征。其中外展神經(jīng)還在海綿竇內(nèi)長(zhǎng)距離穿行，因此其受壓后眼球外展受限出現(xiàn)得最早也最明顯〔2〕。本組患者均有眼部癥狀，表現(xiàn)為不同程度的眼球突出，結(jié)膜充血及視力下降；還可以出現(xiàn)復(fù)視，眼球外展運(yùn)動(dòng)障礙等。

TCCF從受傷至出現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺癥狀，常有一無(wú)癥狀的間歇期〔3〕。其時(shí)間長(zhǎng)短與受損的動(dòng)脈破裂時(shí)間有關(guān)，有的患者無(wú)癥狀間歇期可以長(zhǎng)達(dá)1年以上。因此，當(dāng)受損的動(dòng)脈破裂出現(xiàn)眼部癥狀時(shí)，無(wú)癥狀間歇期時(shí)間較長(zhǎng)的患者常首診于眼科，容易造成誤診。另外，動(dòng)靜脈瘺口大，病程長(zhǎng)的TCCF，可造成患者視功能的永久性損害〔4〕。因此，對(duì)可疑患者，應(yīng)及時(shí)行DSA檢查，確診后轉(zhuǎn)介入科治療。本組有7例患者無(wú)癥狀間歇期達(dá)1～6個(gè)月，首診于眼科，排除眼科疾病后轉(zhuǎn)入介入科行可脫性球囊栓塞治療。

TCCF治療目的在于使海綿竇動(dòng)靜脈引流恢復(fù)正常，解除所屬靜脈系統(tǒng)的壓力，從而消除顱內(nèi)血管雜音，使眼球回縮，防止眼缺血，保護(hù)視力。另外重塑受損傷的顱內(nèi)血管，保證腦組織的正常血液供應(yīng)，防止腦缺血或出血。TCCF多數(shù)經(jīng)眼靜脈引流，封閉瘺口后，眼靜脈回流逐漸恢復(fù)正常，由眼靜脈回流障礙導(dǎo)致的顱內(nèi)血管雜音會(huì)很快消失，突眼、球結(jié)膜充血水腫，眼球活動(dòng)障礙，視力下降逐漸恢復(fù)。本組患者經(jīng)可脫性球囊栓塞成功后，患者顱內(nèi)血管雜音即刻消失，所有患者突眼、球結(jié)膜充血、水腫在1周內(nèi)明顯減輕。由于神經(jīng)損傷引起的視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙，其恢復(fù)與血管內(nèi)介入治療前的病程及神經(jīng)受損程度有關(guān)，一般短時(shí)間內(nèi)不能改善。另外，外展神經(jīng)功能恢復(fù)的延遲可能與海綿竇內(nèi)置入的球囊導(dǎo)致的占位效應(yīng)有關(guān)。本組患者經(jīng)過(guò)3個(gè)月～2年的隨訪，所有患者眼球運(yùn)動(dòng)障礙都有所恢復(fù)，16例患者視力有所好轉(zhuǎn)，1例患者隨訪1年時(shí)，視力檢查與術(shù)后1周相同，考慮是視神經(jīng)損傷所致，因此對(duì)術(shù)后視力改善不明顯的患者，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)〔5〕。

TCCF的治療方法包括瘺口孤立術(shù)、頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、開(kāi)顱頸動(dòng)脈瘺口修補(bǔ)等外科手術(shù)，但都存在創(chuàng)傷大，易復(fù)發(fā)等缺陷。近年來(lái)，可脫性球囊栓塞治療被認(rèn)為是治療TCCF的首選方法〔6〕。具有操作簡(jiǎn)單，療效可靠，安全性較高，創(chuàng)傷小及費(fèi)用低等特點(diǎn)。其理想的治療效果是，可靠地封閉瘺口同時(shí)保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢〔7〕。值得注意的是，TCCF栓塞治療應(yīng)盡可能一次性閉塞瘺口，栓塞不完全可能改變靜脈的回流方向，使大部分靜脈回流轉(zhuǎn)向皮層或眼靜脈，造成更為復(fù)雜和嚴(yán)重的后果〔8〕。若閉塞不滿意，BOT陰性者可犧牲患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈即同時(shí)閉塞瘺口與患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。本組一次性閉塞瘺口且保持頸內(nèi)動(dòng)脈通暢16例；行瘺口及患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞1例；1例術(shù)后5天由于球囊早泄，再次出現(xiàn)術(shù)前癥狀，二次行可脫性球囊栓塞瘺口并保持了頸內(nèi)動(dòng)脈通暢。所有患者術(shù)中、術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個(gè)月～2年未見(jiàn)動(dòng)靜脈瘺復(fù)發(fā)。

總之，對(duì)以眼部為突出癥狀的TCCF應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，全面體格檢查，及時(shí)行頭部 CT、MRⅠ、DSA等輔助檢查，并排除其他眼科疾病即可明確診斷。同時(shí)可脫性球囊栓塞治療TCCF是一種較為安全、有效的方法。

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