陳仕峰 陳 民 劉 線

1)河南平頂山市第二人民醫(yī)院 平頂山 467000 2)河南平煤總醫(yī)院 平頂山 467000

1 對象與方法

1.1研究對象選自2003-03～2009-03在我院內(nèi)分泌科病房住院的60例DF患者。男32例,女28例,平均年齡(53.6±8.2)歲,病程5～14年,有糖尿病家族史者31例,伴有高血壓者38例。入選標準:按1999年WHO糖尿病診斷糖尿病,同時有缺血、神經(jīng)病變及足部感染證據(jù),方可診斷DF。缺血標準以彩超(美國百勝公司AU-3型)據(jù)動脈內(nèi)徑血流量血流峰值減少作為標準,神經(jīng)病變以肌電圖(上海海軍海神號ADI300型)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢為指標。足部感染有局部潰瘍等表現(xiàn)為依據(jù)。

1.2方法對60例DF患者,隨機分為治療組(30例)和對照組(30例)。對照組采用常規(guī)治療:胰島素控制血糖正常,有效抗生素抗感染,肝素鈉靜點改善局部供血和外科清創(chuàng),同時潰瘍局部應(yīng)用654-2針10 mg加慶大霉素加8萬U和胰島素8 U復(fù)合液換藥,1次/d;治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用天存250 mL/d靜滴,連用14 d,同時采用多人高壓氧艙,壓力0.2 M Pa,1次/d,連續(xù) 14 d,據(jù)病情做 2～3療程。兩療程間休息1周。采用多人高壓氧艙,加壓10 min,患者戴面罩吸氧至0.2 M Pa,穩(wěn)壓吸純氧40 min 2次,(中間休息10 min吸艙內(nèi)空氣)然后勻速減壓10 min出艙。每次治療時間120 min。

2組治療前后均做彩超、肌電圖檢查測定動脈加速度/減慢速度值、血流量、血流峰值、神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差(s)表示,組內(nèi)組間比較,計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1臨床療效潰瘍治愈率:治療組63.3%(19例),對照組36.3%(11例)?？傆行?治療組90%(27例),對照組66.7%(20例)。截肢:治療組 1例(3.33%),對照組6例(20%)。愈合時間:治療組(34.5±14.2)d,對照組(68.7±19.5)d。

2.2血液動力學(xué)治療組下肢動脈血流動力學(xué)參數(shù)較治療前明顯改善,而對照組治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3神經(jīng)傳導(dǎo)速度治療組傳導(dǎo)速度較治療前明顯改善(P＜0.05),對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4不良反應(yīng)治療組有5例患者頭暈、惡心、腹脹,2例有面色潮紅、心慌。對照組有3例頭暈,均不影響治療。

3 討論

糖尿病足機制并未完全明了,有作者提出遠端糖尿病性動脈炎是潰瘍一個原因,Edmond等研究了3組糖尿病患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖尿病足潰瘍或壞疽患者的發(fā)病年齡較非糖尿病缺血患者小,但內(nèi)膜病變、中層鈣化、血栓形成和壞死性血管炎等表現(xiàn)嚴重。另外有許多機制來解釋經(jīng)久不愈糖尿病足潰瘍,其中之一是高血糖引起一種慢性缺氧狀態(tài),這種狀態(tài)與大血管、微血管病變造成的慢性缺氧一起損害缺氧的適時愈合。低氧引發(fā)因素(hypoxia factor 1,HIF-1)是目前知道的哺乳類唯一能對生理學(xué)相關(guān)的缺氧狀態(tài)起反應(yīng)的轉(zhuǎn)錄因子。該因子能對缺氧發(fā)生適當反應(yīng)。如增加能量的流入、葡萄糖轉(zhuǎn)運、糖分解酶活性、血管內(nèi)皮細胞生長因子等,NO合成、酪氨酸水解酶活性等。Cattrina等報告將皮膚細胞和從糖尿病足以及非糖尿病潰瘍活檢標本放在不同濃度和不同血氧條件下培養(yǎng),證實高糖水平阻止了細胞對缺氧的感知與反應(yīng),此機制可能是糖尿病足潰瘍持久不愈的一種重要解釋。因此作者推測在血糖控制情況下增加血氧含量,提高血氧動力,增加血氧彌散,提高組織血氧濃度 ,將有利于潰瘍局部慢性缺氧狀態(tài)改善,加強細胞對缺氧感知和反應(yīng),有利于潰瘍恢復(fù)、愈合,HBO可顯著改善機體免疫調(diào)節(jié)功能,抑制胰升血糖素和生長激素的作用,提高組織對胰島素敏感性,同時使細胞有氧代謝旺盛,大量消耗體內(nèi)葡萄糖,從而降低血糖。HBO能迅速增加機體各組織的氧供,使血流內(nèi)物理溶解氧增多,動脈血氧分壓增多,毛細血管氧彌散半徑增大,組織內(nèi)缺氧狀態(tài)顯著明顯改善達到富氧狀態(tài),使血小板聚集功能顯著降低,血漿黏度、紅細胞電泳明顯好轉(zhuǎn),大大降低血液黏滯度,有效改善微循環(huán),有利于神經(jīng)水腫消退,阻止神經(jīng)軸突變性,HBO在消耗大量血糖同時產(chǎn)生大量ATP,而ATP的有效供給,保證胞漿正常運轉(zhuǎn),促進軸突和纖維再生,使神經(jīng)得以恢復(fù),從而使血流加快,組織血氧升高,神經(jīng)傳導(dǎo)速度改善。Boykin用臨床常規(guī)治療附加高壓氧方法治療糖尿病足潰瘍顯示傷口組織內(nèi)氧濃度和內(nèi)源性NO增加,加速潰瘍內(nèi)肉芽組織形成,促進傷口收縮而愈合。而天存(己酮可可堿注射液,PTX)是甲基黃嘌呤衍生物,是一種非選擇性磷酸二酯酶抑制劑,PTX可增加紅細胞的變形性,改善白細胞血流變特征,抑制嗜中性細胞黏附和激活,擴張微血管,降低血液黏滯度,增加組織氧分壓,具有抗炎、抗自由基作用,其藥理作用為:(1)免疫抑制作用;(2)增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(CAMP)濃度;(3)改善組織細胞功能;(4)改善血液動力學(xué),抗凝、促纖溶、擴血管作用[1]。高壓氧可提高新生組織血管化生,增加膠原合成,提高中性粒細胞殺菌作用,還可以促進血小板源性因子的合成,有助于促進傷口愈合[2]。因此,天存聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足一種有效、可行的治療方法,有利于下肢動脈血供氧供,促進糖尿病足愈合。

[1]張詞俠,張桂林,李志勇.己酮可可堿的藥理特性和治療用途研究進展[J].中國臨床藥理學(xué)雜志,2008,1:74

[2]劉超,狄福松,主編.內(nèi)分泌及代謝性疾病診斷流程與治療策略[M].北京:科學(xué)出版社,2007:435.