石貴福 王良超 蔡峻嶺

河南駐馬店市中心醫(yī)院感染性疾病科 駐馬店 463000

現(xiàn)將我院2006-07～2009-06收治的120例結(jié)核性腦膜炎的臨床資料總結(jié)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組120例患者,所有患者均根據(jù)臨床癥狀、體征、病史及腦脊液病原學(xué)檢查而確診。其中男67例,女53例;年齡13～75歲,平均 37.3歲。其中≤20歲 23例,21～30歲56例,31～40歲20例,41～50歲14例,51～60歲5例,60以上2例。病程:7 d～6個月,其中 1個月內(nèi) 38例,1～3個月61例,3個月以上21例。合并肺結(jié)核 64例,另合并結(jié)核性胸膜炎12例,結(jié)核性腹膜炎17例,骨關(guān)節(jié)結(jié)核4例,腎結(jié)核3例。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)急性、亞急性或隱匿性起病,多伴有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲差等結(jié)核中毒癥狀;(2)具有頭痛、嘔吐和腦膜刺激征陽性,以及腦神經(jīng)麻痹、癲 發(fā)作、肢體癱瘓等;(3)腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、PCR、ADA等有特異性改變;(4)頭顱CT有特異性改變;(5)有結(jié)核接觸史或有其他部位結(jié)核灶。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)中前4條者。

1.3臨床表現(xiàn)109例患者有不同程度的發(fā)熱,其中低熱30例,中度發(fā)熱 19例,高熱48例,超高熱12例;頭痛 92例,嘔吐101例,咳嗽、咯痰56例,盜汗、胸痛13例,顱內(nèi)高壓征27例,腦膜刺激征 66例,意識障礙 33例,嗜唾12例,腦神經(jīng)損害8例,其中動眼神經(jīng)損害6例,視神經(jīng)損害2例。尿失禁7例,抽搐2例,四肢癱4例。

1.4腦脊液(CSF)檢查(1)壓力:99例出現(xiàn)壓力升高,其中＞180～300 mmH2O者72例,＞300 mmH2O者27例;(2)常規(guī):外觀多為淡黃色或微黃稍混濁,白細(xì)胞計數(shù)(117～850)×106個/L,分類以淋巴細(xì)胞為主者 106例;(3)生化:蛋白(0.70～9.97)/L,平均(1.54±0.81)/L;糖定量(0.18～1.22)/L,平均(0.77±0.23)/L;氯化物 85～ 108 mmol/L,平均(101.4±21.1)mmol/L;(4)腦脊液抗結(jié)核抗體檢查:陽性85例;(5)PCR測結(jié)核桿菌DNA陽性88例;(6)腦脊液墨汁染色均陰性。

1.5影像學(xué)檢查胸片:浸潤性肺結(jié)核57例,血行播散性肺結(jié)核8例,胸膜結(jié)核12例,5例毛玻璃樣改變。腹部X線片:腎部分鈣化5例。全部患者均行頭顱CT平掃及增強(qiáng),平掃異常63例,其中腦積水 29例,腦梗死34例,二者均有 14例;增強(qiáng)后均異常,且 76例表現(xiàn)為鞍上池、環(huán)池、四疊體池、側(cè)裂池廣泛性腦膜強(qiáng)化,47例腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)粟粒狀強(qiáng)化,其中30例低密度影,17例輕度強(qiáng)化。

1.6方法治療方案:(1)異煙肼+利福平+吡嗪酰胺;(2)異煙肼+利福平+乙胺丁醇+鏈霉素聯(lián)合用藥;(3)異煙肼+對氨基水楊酸+鏈霉素,成人可加用喹諾酮類藥物聯(lián)合治療。同時均配合腎上腺皮質(zhì)激素、降顱壓、支持療法等。

2 結(jié)果

本組120例患者中,105例癥狀、體征消失,腦脊液檢查明顯好轉(zhuǎn)(其中癲、偏癱、失語等后遺癥12例),6例因病情惡化自動出院,9例治療無效死亡。

3 討論

結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)一種常見而嚴(yán)重的感染性疾病,繼發(fā)于肺、淋巴、腸、骨、腎等體內(nèi)其他部位的結(jié)核感染,經(jīng)過血液播散進(jìn)入顱內(nèi)而導(dǎo)致發(fā)病。結(jié)腦主要病理改變?yōu)槟X膜廣泛性慢性炎癥反應(yīng)形成結(jié)核結(jié)節(jié),尤其是腦基底部的Wliss動脈環(huán)、腳間池、視交叉池及環(huán)池等處充滿黃厚黏稠的滲出物,腦膜增厚、粘連而壓迫顱底腦神經(jīng),阻塞腦脊液循環(huán)通路,引起腦積水。腦膜血管因結(jié)核性動脈炎及血栓形成引起多處腦梗死及軟化灶[2]。結(jié)腦病死率高達(dá)15%～36%[3],未能早期診斷和及時治療是病死率高的主要原因。結(jié)腦的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,與其他腦膜炎相似,對患者進(jìn)行全面的檢查和胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核,特別是痰檢陽性結(jié)果都有明顯的提示作用。對患者進(jìn)行適當(dāng)或多次腰椎穿刺和腦脊液化驗(yàn),壓力升高,蛋白升高,糖和氯化物降低,白細(xì)胞數(shù)輕度升高,特別是ADA(腺苷脫氨酶)的升高,均可對診斷提供重要的參考價值[4]。常規(guī)頭顱CT掃描對腦積水的診斷、治療及判斷預(yù)后均有重要意義。本組患者臨床表現(xiàn)多以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征為主,部分患者有意識障礙、精神障礙及腦神經(jīng)損害。

結(jié)腦以綜合治療措施為主,具體治療方案應(yīng)有重點(diǎn)、全面,因人而異。一方面要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療原則,選擇有殺菌作用且能順利通過血腦屏障并在腦脊液中有較高濃度的藥物,如異煙肼,另外激素能降低毛細(xì)血管通透性和細(xì)胞膜的通透性,減少炎性反應(yīng),促進(jìn)腦和腦膜炎癥的消散吸收,減輕腦水腫和減低顱內(nèi)壓,抑制纖維結(jié)締組織增生等作用。另一方面鞘內(nèi)注射可提高腦脊液中抗結(jié)核藥物、激素的濃度,形成局部高濃度的殺菌環(huán)境[5]。本組120例患者按病情不同而采取多聯(lián)、加鞘內(nèi)注射、激素、脫水藥、保肝藥及抗炎藥等治療方案,好轉(zhuǎn)率達(dá)87.5%(105/120),病死率僅為7.5%,治療效果較好。

綜上所述,結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)不典型,易誤診、誤治,綜合分析臨床表現(xiàn),反復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔穿刺抽腦脊液檢查、頭顱CT或M RI檢查以及診斷性治療是早期診斷結(jié)腦的有效方法,及時規(guī)則而系統(tǒng)的治療是降低致殘率和病死率的關(guān)鍵。

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[2]Be NA,Kim KS,Bishai WR,et al.Pathogenesis of central nervous sy stem tuberculosis[J].Curr Mol Med,2009,9(2):94.

[3]王健,柳興軍,張賽.結(jié)核性腦膜炎47例臨床分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,18(16):1 894.

[4]陳兵.結(jié)核性腦膜炎87例臨床分析[J].中華現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)雜志,2009,6(2):124.

[5]范洪偉,王海云,王煥玲,等.結(jié)核性腦膜炎100例臨床分析[J].中國內(nèi)科雜志,2007,46(1):48.