李 霞 王麗華

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科 鄭州 450052

對(duì)我院皮膚科2008-01～2009-01收治的帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的老年患者的治療情況進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料25例患者均為2008-01～2009-01的住院患者,符合帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia,PHN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。男13例,女12例,年齡在53～81歲,平均63歲;皮損愈合后神經(jīng)痛的平均病程為3.5個(gè)月(3～18個(gè)月)。神經(jīng)痛的發(fā)生部位:三叉神經(jīng)痛8例,肋間神經(jīng)區(qū)6例,腰骶神經(jīng)區(qū)7例,臂叢神經(jīng)區(qū)2例,會(huì)陰神經(jīng)區(qū)2例?；颊呔憩F(xiàn)有不同程度的跳痛、刺痛及燒灼痛。三叉神經(jīng)受累的患者常常伴有劇烈的頭痛,部分患者還伴有眼睛痛、流涕等癥狀。

1.2病因及預(yù)防方法引起帶狀皰疹的原因有很多,如創(chuàng)傷、紫外線的照射以及免疫力低下等。但帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的病因目前還不是太明了。但根據(jù)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛患者的觀察發(fā)現(xiàn),年老體弱者所占比例明顯較高,其中以老年患者表現(xiàn)更為明顯和嚴(yán)重,而且隨著年齡的增高發(fā)生后遺神經(jīng)痛的比例也增高:年齡＞65歲的帶狀皰疹患者發(fā)生后遺神經(jīng)痛的比例為 50%,而 70歲的患者其比例可超過(guò)70%[1]。這可能與老年患者機(jī)體的免疫功能低下有關(guān),也與機(jī)體中抗水痘-帶狀皰疹病毒特異性抗體的滴度密切相關(guān),年齡越大,滴度越小。另一方面可能與老年人受累的神經(jīng)節(jié)或神經(jīng)根水腫、變性或壞死后發(fā)生粘連或纖維化,神經(jīng)組織再生修復(fù)緩慢且不完全有關(guān)。另外,對(duì)于一些身體虛弱、惡性腫瘤的放化療期間、以及長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇激素治療慢性疾病的患者,由于細(xì)胞免疫的低下,其發(fā)生后遺神經(jīng)痛的幾率也增高。對(duì)于這些病人,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果表明在帶狀皰疹的急性期,尤其是發(fā)病的72 h之內(nèi),采取強(qiáng)有力的抗病毒治療將會(huì)減少疼痛的持續(xù)時(shí)間[2]。對(duì)于老年體健的患者,急性期在抗病毒治療及提高免疫功能的前提下,可早期給與小劑量的糖皮質(zhì)激素治療,因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可抑制炎癥過(guò)程,從而減輕脊髓被根神經(jīng)節(jié)炎癥后的纖維化,減少后遺神經(jīng)痛的發(fā)生率。

1.3疼痛的干預(yù)方法(1)疼痛的評(píng)估:是疼痛控制的首要環(huán)節(jié)。因此首先應(yīng)對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估。借助數(shù)字評(píng)估分量表(numerical rating scale,NRS),讓患者在10分制的標(biāo)尺上根據(jù)疼痛的主觀感覺(jué)進(jìn)行自評(píng):0級(jí)為無(wú)疼痛,1～3級(jí)為輕微疼痛,4～6級(jí)為中度疼痛,7～10級(jí)為重度疼痛。另外我們還可以通過(guò)觀察患者的面部表情及肢體活動(dòng)等客觀表現(xiàn)來(lái)判斷病人的疼痛程度。并根據(jù)評(píng)估的結(jié)果來(lái)指導(dǎo)治療及護(hù)理。(2)心理及放松療法:由于疼痛而導(dǎo)致的軀體不適常常伴隨著消極的情緒,因此,對(duì)疼痛患者的心理護(hù)理也不能忽視,疼痛有生理原因也有心理因素,所以通過(guò)減輕患者的心理壓力,可以幫助患者提高痛閾?；颊咔榫w穩(wěn)定,環(huán)境舒適,精神放松可以增加對(duì)疼痛的耐受,幫助緩解疼痛。在對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理的同時(shí),可教會(huì)患者放松的方法,如與別人交談、閱讀書(shū)籍、收看有趣的電視節(jié)目、聽(tīng)音樂(lè)等。此外,深呼吸、腹式呼吸、打哈欠、伸懶腰等簡(jiǎn)單的松弛也有一定的效果。(3)藥物止痛:目前仍是緩解疼痛的重要措施之一。由于患者的個(gè)體差異,止痛藥物的選擇也應(yīng)因人而異,尤其對(duì)于老年患者,藥物的選擇應(yīng)更加慎重。為了更確切的掌握患者的疼痛情況以便指導(dǎo)臨床用藥,目前臨床上有多種止痛藥物可以選擇,如阿片類、非甾體抗炎類、三環(huán)類抗抑郁制劑、以及選擇性5-羥色胺抑制劑等?？筛鶕?jù)病人的情況,選擇合適的藥物及給藥途徑。如患者的疼痛不明顯,并且受影響的皮膚范圍不大,可選擇外用止痛貼如5%的利多卡因貼,能起到理想的止痛效果,并可減少全身用藥的不良反應(yīng)。也可根據(jù)疼痛的程度選擇單藥口服或聯(lián)合用藥。(4)神經(jīng)阻滯及硬膜外止痛法:神經(jīng)阻滯止痛采用2%的利多卡因5 mL,地塞米松1 mg,曲安奈德10 mg,加生理鹽水稀釋至10 mL。根據(jù)疼痛的部位選擇不同的神經(jīng)阻滯;腋中線以后的神經(jīng)疼痛常用多節(jié)旁神經(jīng)阻滯,注入點(diǎn)選椎旁壓痛最明顯處[3],每點(diǎn)注入藥液3 mL。腰骶部的疼痛,注射8 mL/次。另外,在硬膜外腔植入止痛泵,由患者自己根據(jù)疼痛的情況來(lái)應(yīng)用止痛藥物,在不影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能的前提下,可以保持長(zhǎng)時(shí)間的止痛效果。對(duì)于接受這種治療的患者,護(hù)理人員應(yīng)注意觀察病人的呼吸情況,有無(wú)頭痛、嘔吐等反應(yīng),以便及時(shí)采取干預(yù)措施。并應(yīng)加強(qiáng)無(wú)菌操作,預(yù)防硬膜外導(dǎo)管感染。(5)物理治療及針灸中藥止痛:應(yīng)用窄譜中波紫外線(NB-UVB治療儀,德國(guó)waldmanTL-01型)局部照射來(lái)輔助治療。初始劑量為0.5～0.6J/cm2,隔日1次[4],20 min/次,照射后局部無(wú)紅斑、水皰及疼痛者在原劑量的基礎(chǔ)上每次遞增0.1 J/cm2,若局部出現(xiàn)紅斑或輕度灼痛則維持原劑量,局部出現(xiàn)水皰或顯著疼痛暫停治療,照射10次為1個(gè)療程。可連續(xù)治療1～3個(gè)療程。對(duì)一些藥物治療控制不好的后遺神經(jīng)痛,針灸治療可起到顯著的效果。在應(yīng)用針灸治療的同時(shí)可配合中藥龍膽瀉肝湯或七葉蓮片煎水口服,劇痛者可加生牡蠣、靈磁石各30 g,加水煎服[5]。

2 體會(huì)

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚不明了,一般認(rèn)為本病與病毒侵犯脊髓神經(jīng)后根的神經(jīng)節(jié),引起神經(jīng)組織內(nèi)炎性水腫、出血甚至壞死、神經(jīng)纖維粘連及瘢痕形成有關(guān)[6]。由于老年人的神經(jīng)組織修復(fù)較慢,其發(fā)生帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的幾率隨著年齡的增大而明顯增高。目前,藥物治療仍是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的首選,根據(jù)病人的情況選用單藥或聯(lián)合用藥,并注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。除了藥物治療以外,神經(jīng)阻滯止痛、物理治療、針灸中藥及心理護(hù)理在控制帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛方面也具有一定療效,可單獨(dú)也可多種方法聯(lián)合進(jìn)行。帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的疼痛是一種難治性的神經(jīng)疼痛,需要采取針對(duì)性的綜合治療及護(hù)理,在治療的過(guò)程中需不斷評(píng)估患者疼痛的性質(zhì)、程度及治療反應(yīng),以便及時(shí)調(diào)整治療方案,采取積極的治療措施,使患者的病情得到理想的轉(zhuǎn)歸。

[1]尹偉欣,馮書(shū)貴,黃明軍,等.神經(jīng)阻滯配合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的療效觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,11(22):38-39.

[2]韓傳恩.168例帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(16):11-12.

[3]劉建華,鄭剛,楊玉珍,等.神經(jīng)阻滯治療38例帶狀皰疹疼痛的療效觀察[J].嶺南皮膚性病雜志,2008,15(1):31-32.

[4]王紅巖.中老年人帶狀皰疹的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(11):75-76.

[5]張春梅.窄譜中波紫外線聯(lián)合藥物治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛臨床觀察[J].臨床皮膚科雜志,2009,38(1):55-56.

[6]陶熔,夏令杰,馬松鶴,等.三種藥物復(fù)合治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(6):102-103.