李維慶

進(jìn)展性腦梗死是指腦卒中的原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征在進(jìn)行治療過(guò)程中繼續(xù)加重的一種臨床過(guò)程。一般發(fā)生在發(fā)病后6 h至1周,病情逐漸進(jìn)展,神經(jīng)功能逐漸惡化,往往造成患者癱瘓、不能進(jìn)食、大小便失禁,甚至死亡,是一類(lèi)致殘率、致死率高的疾病,屬于難治性腦血管病。臨床中患者病情惡化,家屬難以接受,極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。進(jìn)展性腦梗死的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,病因較多。筆者通過(guò)臨床治療中出現(xiàn)的20多例進(jìn)展性腦梗死進(jìn)行了認(rèn)真分析與總結(jié),從治療的角度概括出進(jìn)展性腦梗死原因與下列因素有關(guān)。

1 腦梗死原因把握不準(zhǔn)

引起腦梗死的原因很多,主要為高血壓動(dòng)脈硬化,其他如高脂血癥、糖尿病、心源性栓子、血管狹窄等也是引起腦梗死的常見(jiàn)原因。因此,針對(duì)病因治療很重要,一入院盡快進(jìn)行全面檢查,對(duì)患者的病因進(jìn)行初步分析,確定病因,針對(duì)性治療。只進(jìn)行常規(guī)治療,不進(jìn)行深層次病因追蹤,容易造成治療上的疏漏,導(dǎo)致病情進(jìn)展。

2 未進(jìn)行超早期溶栓

由于錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間窗、溶栓禁忌癥、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、醫(yī)院條件所限、患者家屬不配合等原因,未能超早期溶栓,恢復(fù)梗死區(qū)血流灌流,減輕神經(jīng)元損傷,挽救缺血半暗帶,而使缺血區(qū)最終形成梗死,逐漸進(jìn)展。

3 不合理降壓

腦梗死患者合并高血壓易發(fā)生進(jìn)展的原因,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于早期血壓下降。腦梗死急性期缺血半暗帶可能成為梗死的部分,早期腦灌注顯得尤為重要,收縮壓升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),早期進(jìn)展危險(xiǎn)降低66%,但腦血流灌注時(shí),舒張壓比收縮壓更重要。入院時(shí)舒張壓高,腦梗死進(jìn)展危險(xiǎn)性下降,舒張壓＞90 mmHg比舒張壓＜90 mmHg進(jìn)展危險(xiǎn)性減少41.6%[1]。缺血性卒中后血壓升高通常不需要緊急處理,病后24 h～48 h收縮壓＞220 mmHg,舒張壓＞120 mmHg可用降壓藥,維持血壓在170～180/95～100 mmHg水平。早期過(guò)度降壓使腦灌注壓降低,是腦梗死進(jìn)展的重要原因。

4 血糖水平的控制

糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。腦梗死急性期可出現(xiàn)應(yīng)急性血糖升高,高血糖及腦組織缺血缺氧,增加無(wú)氧酵解,酸性代謝產(chǎn)物堆積,加重腦組織缺血。糖尿病患者血糖升高,使進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加,血糖降的太低也會(huì)加重缺血性腦損傷,血糖水平一般控制在6 mmol/L～9 mmol/L。在 24 h內(nèi)最好不要用糖水滴入。

5 血管擴(kuò)張劑的使用

腦梗死急性期缺血區(qū)呈麻痹及過(guò)度灌流,使用血管擴(kuò)張劑可以使腦內(nèi)出現(xiàn)盜血和腦水中加重,使進(jìn)展性風(fēng)險(xiǎn)增加。

6 腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑的使用

腦梗死急性期使用腦細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑腦活素等可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加,加重腦細(xì)胞損傷。

7 腦組織供血區(qū)的側(cè)支循環(huán)

腦組織供血區(qū)側(cè)支循環(huán)的有無(wú)是腦組織出現(xiàn)缺血后能否發(fā)展成為腦梗死的根本原因,而梗死后缺血區(qū)周?chē)鷤?cè)支循環(huán)能否盡早建立成為防止卒中進(jìn)展的關(guān)鍵。早期使用線粒體保護(hù)劑,盡快建立側(cè)支循環(huán),可以有效防止腦梗死進(jìn)展。以上是筆者近年來(lái)從腦梗死治療中總結(jié)出的一些有關(guān)進(jìn)展性腦梗死的因素,其實(shí)進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果,既有患者的因素,也有治療的因素,這里筆者重點(diǎn)談了治療中的因素,希望能夠給臨床醫(yī)生在進(jìn)展性腦梗死患者的診斷與治療中有所幫助。

[1] 繆心軍,蔡平平,袁國(guó)棟,等.進(jìn)展性腦梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(10):895-896.

[2] 王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:6.