韓富民

急性腦出血在急性腦出血疾病中屬于急癥,其病死率及風(fēng)險(xiǎn)性都高,如果合并急性心肌梗死將導(dǎo)致病死率及風(fēng)險(xiǎn)性更加增高。如何在治療腦出血同時(shí),又兼顧心肌梗死治療,成為神經(jīng)科醫(yī)生必須解決的問題。否則將影響患者的預(yù)后。近年來,急性腦出血疾病并發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病率有上升的趨勢。本文將我院內(nèi)科收住的急性腦出血并發(fā)急性心肌梗死19例的救治情況作了回顧性分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院內(nèi)科1998年1月—2010年5月收治的急性腦出血并發(fā)急性心肌梗死19例,男10例,女9例,年齡38歲～76歲,平均58.26歲。其中基底節(jié)區(qū)出血16例,腦室出血2例,小腦出血1例;出血量4 mL～45 mL;前壁心肌梗死3例,下壁心肌梗死7例,前間壁心肌梗死 5例,其他4例。心肌梗死發(fā)生在腦出血后0 d～2.4 d之間。

1.2 方法 所選病例全部都經(jīng)頭顱CT確診。對腦室出血患者未出現(xiàn)心肌梗死前采用脫水、微創(chuàng)引流術(shù),發(fā)現(xiàn)心肌梗死后采用呋塞米(速尿)及硝酸甘油治療。復(fù)查頭顱 CT、心電圖、心肌酶。通過對頭顱CT、心電圖、心肌酶結(jié)果分析。

2 結(jié) 果

19例患者治愈 8例,占42.1%,死亡 11例,占 57.9%。

3 討 論

腦心綜合征特指急性腦血循環(huán)障礙(包括腦出血、腦缺血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)以及急性顱腦外傷而引起類似心肌缺血、心律失常、急性心肌梗死或心力衰竭的一組癥狀[1]。急性腦損害條件下,心臟病變發(fā)生率高,影響臨床治療。急性腦出血患者入院時(shí)必須常規(guī)查心電圖。急性腦出血并發(fā)急性心肌梗死發(fā)生可能與以下因素有關(guān)[2]:腦出血后影響下丘腦功能,刺激下丘腦-垂體-靶腺軸,致交感-腎上腺功能異常。另外和機(jī)體處于應(yīng)急狀態(tài),體內(nèi)一些激素發(fā)生變化如皮質(zhì)醇、生長激素、兒茶酚胺等分泌增加引起心肌細(xì)胞局灶性壞死,增加了冠狀動(dòng)脈內(nèi)小血管收縮及痙攣。急性腦出血后,腦干功能受損,使延髓的心血管中樞功能失調(diào),心電生理異常。腦出血后凝血酶增加,繼發(fā)凝血-抗凝-纖熔狀態(tài)失調(diào),血液高凝狀態(tài),冠狀動(dòng)脈供血減少,補(bǔ)液、禁食或應(yīng)用脫水劑、糖皮紙激素,以及腦出血累及下丘腦使抗利尿激素分泌異常,導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。在急性腦出血發(fā)作后,腦灌注壓降低,腦血流減慢,腦缺氧及血液黏稠度升高,而急性腦循環(huán)障礙又加劇了冠狀動(dòng)脈的血液循環(huán)惡化,從而并發(fā)各種心律失常和導(dǎo)致心肌梗死;急性腦出血后,顱內(nèi)壓增高,壓迫下丘腦使交感神經(jīng)興奮,引起心率加快,導(dǎo)致心肌氧耗量增加,加重了心肌的缺血缺氧。這些因素都可能導(dǎo)致急性心肌梗死發(fā)生。

腦出血合并心肌梗死臨床癥狀常不典型,胸悶、胸痛等癥狀,常被腦出血的頭痛、失語、意識障礙等癥狀所掩蓋,因此對腦出血病人要密切觀察病情變化,進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或者定期復(fù)查心電圖、心肌酶。在確定心肌梗死的診斷時(shí)需注意排除腦心綜合征所致的假性心肌梗死,腦細(xì)胞富含肌酸激酶(CK)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等,當(dāng)細(xì)胞死亡或水腫時(shí)其被釋放,通過血腦屏障進(jìn)入血液。亦有類似心肌梗死的心電圖和心肌酶學(xué)改變,但多發(fā)生于腦出血后72 h內(nèi),并隨著機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和臨床癥狀的緩解,ECG和心肌酶逐漸恢復(fù)到正常。急性心肌梗死心肌酶 6 h～8 h開始升高。

腦出血合并心肌梗死時(shí)在治療上互相矛盾,比較棘手,應(yīng)采用二者兼顧的方法。腦出血必需應(yīng)用甘露醇、甘油果糖、白蛋白等脫水劑、降顱壓治療。但此類脫水劑屬于高滲性脫水劑。其作用機(jī)制為,將血管內(nèi)形成高滲狀態(tài),將組織間液及細(xì)胞內(nèi)水分脫出,吸收入血管內(nèi)經(jīng)腎臟排出,達(dá)到脫水消除水腫效果。導(dǎo)致使用期間內(nèi)有效循環(huán)血容量增加,加重了心臟前負(fù)荷,患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、氣促等急性心力衰竭癥狀。急性心肌梗死患者急性期采用溶栓或抗凝治療又容易出現(xiàn)腦出血后再出血。因此應(yīng)少用或不用甘露醇、甘油果糖、白蛋白等脫水劑。多用速尿、七葉皂苷鈉,以減輕心臟負(fù)擔(dān)。治療心肌梗死時(shí)不能溶栓或抗凝治療,應(yīng)采用丹參或者葛根素等活血化瘀類中藥以改善心肌供血,并口服擴(kuò)冠藥,靜脈輸注硝酸甘油以保證心肌供血,保證治療安全。嚴(yán)格控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量,維持水、電解質(zhì)平衡,加強(qiáng)護(hù)理,防治并發(fā)癥的發(fā)生。

因本病發(fā)病突然,病人多感覺極度恐懼和焦慮,因此在積極有效治療的同時(shí),加強(qiáng)心理護(hù)理保持情緒穩(wěn)定。積極做好解釋和安慰工作,控制探視,取得家屬合作,積極配合治療與護(hù)理。本文收治19例患者治愈8例,占42.1%,死亡11例,占57.9%。說明本類疾病其危險(xiǎn)性大,病死率高來勢兇猛,甚至危及生命,救治難度大,病死率高,且病死率隨年齡增長而上升。

[1] 許志強(qiáng),陳曼鵝,蔣曉江.腦出血大鼠心臟的應(yīng)變效應(yīng)[J].中國急救醫(yī)學(xué),2001,21(6):321-322.

[2] 高文勇,何萍.腦出血與心肌梗死心肌酶變化比較[J].臨床醫(yī)學(xué),2009,29(6):39.