陳麗青,謝勝偉,陳美華

舌診是中醫(yī)學(xué)的特色診斷方法之一,作為中醫(yī)臨床辨證的主要客觀指標(biāo)之一,可謂是獨(dú)樹一幟的奇葩。陳美華教授是中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)副主任委員,福建省著名心血管專家,陳老師在治療老年高血壓病時(shí),尤其注意舌診,根據(jù)臟腑氣血盛衰、病位之深淺、病情變化進(jìn)退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。筆者有幸待診于前,聆聽教誨,受益匪淺,茲從老年高血壓病的病因病機(jī)、老年高血壓病舌診虛實(shí)辨、驗(yàn)案賞析三個(gè)方面,闡述陳老師運(yùn)用舌診治療老年高血壓病的經(jīng)驗(yàn),以饗同道。

1 老年高血壓病的病因病機(jī)

老年高血壓病依其頭暈?zāi)垦?、頭痛等主要臨床表現(xiàn),可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“頭痛”“眩暈”等范疇,并與“中風(fēng)”等密切相關(guān)。究其病因病機(jī),歷代醫(yī)家皆有闡述?！端貑?至真要大論》云:“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。漢代張仲景認(rèn)為,痰飲是眩暈的重要致病因素之一。至金元時(shí)期,《丹溪心法?頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無痰不作眩”,提出了痰水治眩學(xué)說。明代醫(yī)家張景岳在《景岳全書?眩運(yùn)》中曾指出:“眩運(yùn)一證,虛者居其八九,而兼火、兼痰者不過十中一二耳?！睆?qiáng)調(diào)指出“無虛不作眩”。

陳老師認(rèn)為:老年高血壓病的病機(jī)特點(diǎn)是“多虛、多痰、多瘀”。老年人隨著年齡的增長,形體日漸衰老,臟腑漸虧,氣血不足,加之長期精神緊張過度或不良刺激,或嗜食肥甘厚味,致肝風(fēng)內(nèi)盛、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、痰瘀互結(jié)于脈道,從而產(chǎn)生眩暈、頭痛等癥,以五臟不足、體質(zhì)陰陽偏盛或偏衰,氣血虛損為本,痰濁、瘀血互結(jié),阻于脈道,氣機(jī)不暢,氣血逆亂為標(biāo)。

2 老年高血壓病舌診虛實(shí)辨證

舌診是中醫(yī)學(xué)的特色診斷方法之一,為中醫(yī)臨床辨證的主要客觀指標(biāo)之一。早在甲骨文已有“貞疾舌”之載?！秲?nèi)經(jīng)》和《傷寒雜病論》中有對舌診的散在記載。至元代舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》問世后,舌診發(fā)展為一種獨(dú)立的診法,指導(dǎo)臨床辨證論治。明清時(shí)期,溫病學(xué)派的興起,使舌診得到進(jìn)一步發(fā)展和完善。陳老師在治療老年高血壓病時(shí),尤其注意舌診,根據(jù)臟腑氣血盛衰、病位之深淺、病情變化進(jìn)退的不同,施以不同治法,效如桴鼓。

2.1 辨別病證虛實(shí) 老年高血壓病患者以單純陽亢、氣滯、血瘀等標(biāo)實(shí)為主較少,多屬本虛標(biāo)實(shí)。本虛多見氣虛、陰虛,標(biāo)實(shí)為陽亢、痰濁、瘀血;晚期則以本虛為主,痰瘀阻滯亦重。本虛當(dāng)首分陰虛與陽虛。臨床觀察,若診見舌質(zhì)鮮紅或紅絳,舌體瘦小質(zhì)嫩,證見頭暈?zāi)垦?腰酸脅痛,口燥咽干,失眠多夢等癥,多見于肝腎陰虛。若舌苔上兼見舌苔少或薄黃,頭目脹痛,口苦,多為肝腎陰虛,陽亢于上。若舌苔上兼見苔白膩或黃膩,頭重昏蒙,口吐痰涎,多為肝腎陰虛日久,痰濁中阻,上蒙清竅,清陽不升;臨床觀察,若診見舌質(zhì)淡暗或淡紅,舌體胖而質(zhì)嫩,證見頭暈?zāi)垦?腰酸冷痛,水腫等癥,多見于脾腎陽虛。若舌苔上兼見苔白膩或白滑,多為脾腎陽虛日久,不能運(yùn)化水濕,痰濕壅滯,上蒙清竅。若兼見舌質(zhì)暗紫,邊有瘀點(diǎn)、瘀斑,苔白膩,多見于脾腎陽虛日久,痰瘀阻滯。膩苔對于痰證辨證有重要指導(dǎo)意義。著名中醫(yī)家沈紹功[1]亦提出:“冠心病從痰論治要抓住痰濁閉阻的六個(gè)主證……其中尤以膩苔為重,但見苔膩便是,他證不必悉具?！崩夏旮哐獕翰≈?痰濁閉阻清竅亦為多見,膩苔對其辨證亦有重要指導(dǎo)意義。

2.2 辨別病位深淺及預(yù)后轉(zhuǎn)歸 章虛谷曰:“觀舌質(zhì)可驗(yàn)其證之陰陽虛實(shí),審苔垢即知其邪之寒熱淺深[2]。”老年高血壓病在發(fā)展過程中,其氣血虛損,臟腑虛實(shí),五臟陰陽偏盛偏衰亦主要從舌質(zhì)上反映出來。而臟腑功能失調(diào)所導(dǎo)致的痰、火、濕濁等病邪則以舌苔改變?yōu)橹鳌ＥR床上舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白或薄黃,證以單純陽亢,痰濁等為主,虛損不明顯,這提示病位尚淺,病情較輕,預(yù)后較佳。此類多見于老年高血壓?、窦?飲食及生活習(xí)慣調(diào)整尚可恢復(fù);臨床上若診見舌質(zhì)暗紅有齒痕或舌質(zhì)瘦小紅絳,苔白膩或黃膩,證以本虛標(biāo)實(shí)兼雜,病位較深,病情纏綿,病程多較長,此類可見于大多數(shù)老年高血壓病患者。若老年高血壓病患者患病日久,診見舌苔黃厚膩或白厚膩,或苔少無苔,多提示病位深入,病情較重,預(yù)后較差。高血壓病出現(xiàn)舌苔增厚,與其他病變的臨床意義基本相同,即提示病邪內(nèi)盛,由于舌苔常表示痰濁內(nèi)盛,見于體盛氣虛之人,因此常見于發(fā)生中風(fēng)之前或之際。早在元代朱丹溪就在《丹溪心法?頭?！诽岢觥把＿\(yùn)者,中風(fēng)之漸也?！鄙嘣\在老年高血壓病中對于中風(fēng)之疾有重要的提示作用。

2.3 定治則,遣方藥 陳老師認(rèn)為老年高血壓病多屬本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜,陰陽錯(cuò)雜,較為難治,故臨床上運(yùn)用舌診辨證時(shí)當(dāng)舌質(zhì)舌苔綜合分析,以察其虛實(shí),且應(yīng)四診合參,辨證論治。臨證時(shí)有以下幾種常見本虛標(biāo)實(shí)舌象:①舌質(zhì)紅少苔或見薄黃苔,脈弦細(xì)數(shù),以眩暈,耳鳴,頭目脹痛,肢體麻木,腰腿酸痛,耳鳴健忘,口干舌燥,心悸失眠,煩躁易怒,大便干燥為主要癥狀。證屬肝腎陰虛,肝陽上亢,治以滋養(yǎng)肝腎,滋水涵木,平肝潛陽,方選鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合天麻鉤藤飲加減(天麻、鉤藤、龜板、川牛膝、夏枯草、杜仲、石決明、天門冬、代赭石)。若陽明實(shí)熱,便秘者,可加大黃瀉其實(shí)熱;頭痛甚者加龍膽草瀉肝實(shí)火以止痛。②舌質(zhì)暗有齒痕,苔薄而干,脈弦細(xì)或沉細(xì),以眩暈動(dòng)則加劇,勞累即發(fā),腰膝酸軟,五心煩熱,乏力,納呆,便溏,畏寒為主要癥狀,證屬氣陰兩虛、氣虛與陽虛并見,多由肝腎陰虛,失于調(diào)治日久,陰損及氣,或氣損及陽,形成陰陽兩虛證,治以益氣養(yǎng)陰,但應(yīng)辨明氣虛與陰虛的主次而調(diào)整益氣與養(yǎng)陰藥之比例,方選參芪地黃湯和生脈散加減(太子參、黃芪、熟地黃、麥冬、五味子、巴戟天、山茱萸、懷牛膝、杜仲、丹皮、石決明)。③舌質(zhì)紅或紫暗有瘀斑,苔少或稍膩,脈細(xì)滑,以眩暈日久不愈,嘔吐痰涎,腰酸脅痛,耳鳴,遺精等為主要癥狀。證屬肝腎陰虛,痰濁阻滯,治以滋養(yǎng)肝腎,理氣化痰逐瘀,方選六味地黃丸合滌痰湯加減(生地黃、山茱萸、丹皮、茯苓、陳皮、法半夏、膽南星、丹參、三七、郁金)。④舌淡胖暗,邊有瘀點(diǎn)瘀斑,苔白膩,脈弦遲,眩暈頭痛,咳唾痰涎,水腫,腰膝冷痛,或有久瀉久痢,證屬脾腎陽虛,痰瘀互阻。治以益氣活血,溫陽化痰。方選二陳湯合枳實(shí)薤白桂枝湯加減(黃芪、生曬參、三七、丹參、郁金、法半夏、陳皮、茯苓、桂枝、枳實(shí)、薤白、厚樸、瓜蔞)。⑤舌質(zhì)暗紅,或有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下絡(luò)脈曲張,苔黃膩,脈滑數(shù),以眩暈日久不愈,煩躁,嘔惡口苦,尿黃便結(jié)為主要癥狀,證屬痰熱血瘀證,治以清熱化痰,祛瘀通絡(luò)。方選黃連溫膽湯加味(黃連、竹茹、枳實(shí)、瓜蔞、炒梔子、法半夏、陳皮、茯苓、丹參、郁金、炒萊菔子)。

不少老年高血壓患者無明顯癥狀,有一部分僅在體檢時(shí)才發(fā)現(xiàn)血壓升高,故舌診在老年高血壓病的辨證論治中提供了很重要的客觀依據(jù)。臨證時(shí),陳老師在診治無癥狀的患者,注重個(gè)體舌質(zhì)、形、態(tài)及舌苔變化,倡“舍證從舌”,以舌診為辨證之首要。

3 驗(yàn)案賞析

患者,女,75歲,2009年 7月 23日就診,高血壓病史 5年多,時(shí)頭暈?zāi)垦?血壓不穩(wěn)定,隨情緒波動(dòng)大?；颊咂剿伢w虛,畏寒,納呆,口干不欲飲,余無明顯不適。查血脂全套:低密度脂蛋白(LDL)增高。雙側(cè)頸部彩超可見:雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化并斑塊形成。血壓(BP)163/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率71/min,律齊,A2＞P2。舌淡暗胖大,邊有齒印,苔微黃膩,脈寸關(guān)細(xì)弦,尺沉細(xì)弦。陳老師辨證其屬氣虛血瘀濕阻,肝陽上亢。治以平肝潛陽,益氣活血除濕。處方:天麻15 g,鉤藤 15 g,川芎9 g,珍珠母20 g(先煎),太子參15 g,黃芪18 g,丹參15 g,仙鶴草15 g,谷芽20 g,白豆蔻4.5 g(后下),杜仲15 g,菟絲子10 g,防風(fēng) 6 g,郁金 9 g,甘草 3 g,共 7劑,日 1劑,水煎服。服藥 7劑后復(fù)診血壓降至134/80 mmHg,畏寒癥狀改善,守方黃芪加至24 g,繼服14劑。三診時(shí)復(fù)查血脂正常,血壓已平穩(wěn)。

按:患者年過七旬,腎精逐漸虧虛,加上其高血壓病程較長,形成本虛標(biāo)實(shí)兼雜。以氣虛,陰虛為本,濕濁、血瘀、陽亢為標(biāo)?；颊甙Y狀不明顯,但其舌質(zhì)淡暗,邊有齒痕,苔微黃膩,可辨之夾有濕濁,血瘀阻滯。陳老師治以益氣以治本,平肝活血化濕以治標(biāo),標(biāo)本兼治,俾使氣運(yùn)血行,氣行濕化,諸癥向愈。

綜上所述,望舌的診斷價(jià)值,只有在中醫(yī)臨床辨證施治中,才能得到充分的體現(xiàn)。為保證舌診的準(zhǔn)確參考價(jià)值,還應(yīng)注意經(jīng)驗(yàn)的積累,在臨床觀察上尤其要注意盡量在自然光線下檢查,患者張開口伸舌應(yīng)盡量放松,看舌苔要防止被食物或藥物染苔所誤導(dǎo)。此外,望舌只是中醫(yī)學(xué)望聞問切四診中的一項(xiàng)內(nèi)容,臨證不可偏執(zhí)一方,而當(dāng)四診合參才不至于誤診。

[1] 沈紹功,韓學(xué)杰.心血管名醫(yī)驗(yàn)案集[M].北京:臺海出版社,2007,11:12-13.

[2] 曹炳章.辨舌指南[M].福州:福建科學(xué)技術(shù)出版社,2005,11:26-27.