趙曉莉

中風(fēng)病是致死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均高的疾病,對(duì)中風(fēng)病的防治和二級(jí)預(yù)防一直以來都是中西醫(yī)界重點(diǎn)研究的課題。近來現(xiàn)代醫(yī)藥研究人員對(duì)腦血管病發(fā)病機(jī)制中胰島素抵抗(IR)的作用有了充分的認(rèn)識(shí),從IR的作用機(jī)制做了深入研究;同時(shí)在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域,對(duì)中風(fēng)病恢復(fù)期IR的作用機(jī)制及治療上也有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

1 缺血性中風(fēng)IR的機(jī)制

IR是指全身性胰島素敏感性下降的一種狀態(tài)。即機(jī)體胰島素分泌量正常時(shí),刺激靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng)顯著減弱;或是靶細(xì)胞攝取和利用葡萄糖的生理效應(yīng),需要超常量的胰島素。IR是一種廣泛存在的重要病理生理變化,不僅貫穿于2型糖尿病的全過程,而且與肥胖、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性心腦血管疾病、脂質(zhì)代謝異常等的發(fā)生密切相關(guān)。胰島素抵抗不僅在缺血性中風(fēng)急性期存在,在恢復(fù)期也同樣存在[1-3]。已經(jīng)證實(shí)胰島素抵抗是引起血脂紊亂、高血糖及糖尿病患者心、腦血管疾病的潛在因素[4]。胰島素抵抗可引起血糖升高、脂質(zhì)代謝紊亂,并刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖,內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙,血漿中纖溶酶原激活抑制劑(PAI-1)的水平增多,纖溶系統(tǒng)受損,導(dǎo)致脂質(zhì)沉著和血栓形成,直接或間接促進(jìn)動(dòng)脈硬化[5]。

目前研究認(rèn)為IR可導(dǎo)致腦微血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,單核細(xì)胞和血小板黏附,引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變;促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成,同時(shí)使低密度脂蛋白黏附在細(xì)胞壁上血液高凝促進(jìn)血栓形成,形成動(dòng)脈粥樣斑塊,使其彈性下降、管腔變窄、血流緩慢、血小板聚集,加上各種血管舒縮因子的作用,致循環(huán)障礙,形成微小血栓,多條小血管出現(xiàn)梗死;使機(jī)體對(duì)胰島素敏感性下降導(dǎo)致血糖升高,而高血糖對(duì)血管內(nèi)皮有直接的毒副反應(yīng);使PAI-1增多是缺血性腦血管病發(fā)生的主要原因之一;高胰島素血癥可直接興奮交感神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)動(dòng)脈壁脂質(zhì)沉積,并抑制細(xì)胞膜上的Na+,K+-ATPase的活性,使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度增高,血管收縮。內(nèi)源性內(nèi)皮素的大量合成是誘發(fā)腦血管病和導(dǎo)致腦組織不可逆損傷的重要病理生理因素[6]。

2 與缺血性中風(fēng)胰島素抵抗機(jī)制相關(guān)的中醫(yī)理論

中風(fēng)為本虛標(biāo)實(shí)之病。中風(fēng)病恢復(fù)期證候要素以氣虛、陰虛證為主。氣虛的癥狀包括神疲、乏力、眩暈。而陰虛的癥狀則包括五心煩熱、自汗、身熱夜甚、盜汗、煩躁易怒、渴喜熱飲。臨床實(shí)踐表明中風(fēng)病是以虛證為本,起病是虛實(shí)互見.急性期證候要素實(shí)證以痰熱證為主,虛證以氣虛、陰虛為主;恢復(fù)期則實(shí)證消失,表現(xiàn)為虛證[7]。

《臨證指南醫(yī)案?三消》指出:“三消一證,雖有上、中、下之分,其實(shí)不越陰虧陽亢,津涸熱淫而已”。飲食不節(jié)、勞欲過度、稟賦不足、情志失調(diào)等各種因素影響,均可導(dǎo)致氣機(jī)郁結(jié),郁久積熱,傷陰化燥,而成消渴;日久陰傷氣耗,使氣陰兩傷,經(jīng)脈失于濡養(yǎng),陰陽氣血失調(diào)。陰虛以腎陰虧虛為主,兼及肺肝,氣虛則以脾氣虛多見。早在《靈樞?本藏》就有“脾脆則善病消癉”之說?？梢?本病以氣陰虛為本,涉及脾肺腎三臟[8]。消渴病久,氣陰雙虧,燥熱傷陰灼液,導(dǎo)致血液黏滯;氣虛不能布津,津液不歸正化,聚濕生痰,痰瘀互結(jié),或外感邪毒,痰毒互結(jié),阻滯腦脈,神機(jī)不利,出現(xiàn)神志不清,阻滯經(jīng)絡(luò)則見半身不遂,口舌歪斜,語言不利[9]。

3 現(xiàn)代醫(yī)藥對(duì)缺血性中風(fēng)恢復(fù)期胰島素抵抗的干預(yù)

現(xiàn)代醫(yī)藥在對(duì)缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期胰島素抵抗的治療上是以降糖、增強(qiáng)胰島素敏感性、降脂等方面來干預(yù)的。如常用的噻唑烷二酮類藥物文迪雅(馬來酸羅格列酮),可通過改善組織對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮作用;增加葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn),增加外周組織葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-1(GLUt-1)和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體-4(GLUt-4)的轉(zhuǎn)錄和蛋白合成,增加基礎(chǔ)葡萄糖的攝取和轉(zhuǎn)運(yùn);作用于PPAR-a受體,而PPAR-a具有調(diào)脂作用,文迪雅可直接地作用于脂代謝相關(guān)的酶,最終使脂肪細(xì)胞活化增加脂肪組織中三酰甘油(TG)的合成,使血中 TG降低,并降低游離脂肪酸,從而降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)?？傊?文迪雅直擊IR,提高機(jī)體對(duì)胰島素敏感性,有效降低糖尿病患者的空腹血糖和餐后血糖及糖化血紅蛋白,有效降低TG等[10]。治療IR的同時(shí),也治療了缺血性中風(fēng),通過降糖、降脂治療,可以達(dá)到改善腦細(xì)胞水腫,溶解血栓、降低血液黏度、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、間接降低血壓等作用。

4 中醫(yī)藥對(duì)缺血性中風(fēng)病恢復(fù)期胰島素抵抗的干預(yù)

由于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)是糖尿病合并缺血性中風(fēng)的基本病機(jī),因“氣行則血行”“治風(fēng)先治血”及“滋而能通”,故益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)是本病標(biāo)本兼顧的基本治法。

益氣養(yǎng)陰之經(jīng)典古方生脈散由人參、麥冬、五味子三味中藥組成,是治療胰島素抵抗的有效方[11]。方中人參益氣健脾養(yǎng)心,麥冬養(yǎng)陰生津,二藥相伍。有益氣健脾,滋陰增液之功,使氣陰得以補(bǔ)充,津液得以調(diào)節(jié),氣血津液和暢,從而鼓舞臟腑的機(jī)能。提高機(jī)體的新陳代謝水平,糾正機(jī)體陰陽失衡狀態(tài),體現(xiàn)出整體治療的中醫(yī)特色。

現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),很多中藥具有治療胰島素抵抗的作用:人參對(duì)因腎上腺素引起的高血糖動(dòng)物有降低血糖作用:對(duì)糖尿病能改善臨床癥狀、降低血糖,并與胰島素有協(xié)同作用,對(duì)胰島素的釋放有促進(jìn)作用。人參多肽通過刺激葡萄糖氧化的脫氫酶的活性,可使糖的氧化作用增強(qiáng),促進(jìn)糖原分解或抑制乳酸合成肝糖原。人參總皂苷可明顯地抑制四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖升高。麥冬所含省體總甙也具有降低血糖水平,促進(jìn)肝糖元合成之功效。五味子能促進(jìn)肝糖原的合成,使糖代謝加強(qiáng),又能增加肝細(xì)胞蛋白質(zhì)的合成,從而減少糖異生[11]。黃芪多糖(APS)能使2型糖尿病動(dòng)物模型的血糖逐步降低,減輕胰島素抵抗。研究表明APS可促進(jìn)3T3-L1脂肪細(xì)胞的葡萄糖攝取及細(xì)胞分化,增加其過氧化物酶體增殖劑活化受體(PPARγ)mRNA的表達(dá),作用與羅格列酮類似[12]。大黃素對(duì)3T3-L1脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)分化和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)影響的研究表明,大黃素能促進(jìn)PPARγ mRNA等的表達(dá),認(rèn)為是 PPA Ry的激動(dòng)劑,其促葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)能力高于曲格列酮,而促脂肪細(xì)胞誘導(dǎo)分化能力則相對(duì)較弱。對(duì)HepG2肝細(xì)胞的研究也表明大黃素能促進(jìn)PPARγ、葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(GLUT2)mRNA和蛋白的表達(dá),增加HepG2肝細(xì)胞對(duì)葡萄糖的攝取[13]。

目前中藥抗胰島素抵抗的機(jī)制研究中,無論是單體成分、單味藥還是中藥復(fù)方制劑,都從胰島素抵抗的不同途徑和環(huán)節(jié)進(jìn)行了研究。中藥制劑中的靜脈用藥類型,如生脈注射液、黃芪注射液、燈盞花注射液等在臨床上應(yīng)用廣泛,研究發(fā)現(xiàn),燈盞細(xì)辛注射液主要成分為總黃酮,其具有活血祛瘀、通絡(luò)止痛的功效,機(jī)制主要是降低缺血體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的增多,清除氧自由基,并通過調(diào)節(jié)血漿血栓素A2(TXA2)、前列環(huán)素(PGI2)量,從而達(dá)到抑制血小板聚集,降低血黏度,促進(jìn)纖溶,降低血漿纖維蛋白原,舒張血管壁平滑肌,降低外周阻力,改善血液循環(huán)狀態(tài),減少腦缺血缺氧引起的腦損害,從而保護(hù)腦組織[14]。中藥靜脈制劑的使用不僅消除了傳統(tǒng)中藥的局限性,而且藥物作用時(shí)間快,藥物濃度受影響小,證明了中藥在該期抗胰島素抵抗、減輕神經(jīng)元損傷等方面呈現(xiàn)多樣性、可選擇性,具有顯著優(yōu)勢(shì)。

5 小 結(jié)

2型糖尿病患者均不同程度存在胰島素抵抗,且合并缺血性中風(fēng)的糖尿病患者胰島素抵抗更明顯[15]。糖尿病合并缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性是非糖尿病者的2倍～4倍,且病死率高[16]。通過中西醫(yī)學(xué)的共同研究探討,深入了解缺血性中風(fēng)恢復(fù)期胰島素抵抗的作用機(jī)制,為缺血性中風(fēng)的防范和治療提供科學(xué)的依據(jù)。同時(shí)應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)藥和中醫(yī)藥共同干預(yù)可以互相彌補(bǔ)各自不足,充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)。

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