郭閆葵,浦家祚,趙世珂,郭海峰

血管性癡呆(VD)是繼發(fā)于中風(fēng)后出現(xiàn)的以智能障礙為主要表現(xiàn)的一種病證,中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)癡呆因髓減腦消、神機(jī)失用所致,治療多從補(bǔ)腎益精入手,治本為主,標(biāo)本兼治。筆者從病因病機(jī)、辨證論治、實(shí)驗(yàn)研究方面,探討腎虛在VD發(fā)病中的重要作用。

1 病因病機(jī)探討

1.1 腦主神明,為髓之海 中醫(yī)學(xué)將意識(shí)、智能、認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶等歸屬“神”的活動(dòng),而腦主神明,為精神、意識(shí)、思維、聰明之府。如《素問(wèn)?脈要精微論》謂:“頭者,精明之府?！薄额惤?jīng)》認(rèn)為“五臟六腑之精氣,皆上升于頭,以成七竅之用,故為精明之府?！睆堉倬爸赋?“頭者,身之元首,人神所注?！蓖跚迦翁岢?“機(jī)靈記性不在心在腦?！崩顣r(shí)珍曰:“腦為元神之府?！倍颊撌隽四X與神明的關(guān)系。

腦之所以有主神明的功能,其物質(zhì)基礎(chǔ)是腦內(nèi)所藏的腦髓。腦為髓之海,是精髓聚會(huì)之所。如《靈樞?海論》中云:“腦為髓之?！?而《素問(wèn)?五臟生成篇》更明確地指出:“諸髓者,皆屬于腦”?！夺t(yī)述》亦云:“腦為髓之海……腦髓純者靈,雜者鈍,耳目皆由以稟令,故聰明焉。”王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中亦云“小兒無(wú)記性者,腦髓未滿;高年無(wú)記性者,髓海漸空也?！背浞终f(shuō)明了腦髓為腦功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。

1.2 腎藏精生髓,上通于腦 腦神的物質(zhì)基礎(chǔ)是腦髓,而腦髓由腎精所化生,依賴腎精的不斷充養(yǎng),發(fā)揮其生理功能?！鹅`樞?經(jīng)脈篇》中云:“人始生,先成精,精成而后腦髓生?！薄鹅`樞?海論》中則有“腎主骨,生髓通于腦?！蓖跚迦蝿t指出:“精汁之清者,化而為髓,由脊骨上行入腦,名曰腦髓,盛腦髓者,名曰髓海”。程杏軒《醫(yī)述》曰:“腦為髓海……髓本精生,下通督脈,命火溫養(yǎng),則髓益充……精不足者,補(bǔ)之以味,皆上行至腦,以為生化之源。”因此,若腎中精氣充盈,髓生化有源,髓海得養(yǎng),各種精神意識(shí)思維活動(dòng)才能保持正常。正如《內(nèi)經(jīng)》所言:“腎者,作強(qiáng)之官,技巧出焉。”唐容川在《內(nèi)經(jīng)精義》中說(shuō):“事物所以不忘,賴此記性;記在何處,則在腎經(jīng);益腎生精化為髓,而藏于腦。”《類證治裁》曰:“腦為元神之府,精髓之海,實(shí)記性之所憑也,老人健忘者,腦髓漸空也。”

1.3 腎虛髓虧為致病之本 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎精充足,則生髓機(jī)能旺盛,髓旺則腦髓充盛,思維、認(rèn)知功能才能正常發(fā)揮。反之若腎精虧虛,腦髓生成不足,神機(jī)失用,從而表現(xiàn)為智能障礙。如《素問(wèn)?逆調(diào)論》說(shuō):“腎不生,則髓不能滿?！标愋迗@在《醫(yī)學(xué)從眾錄》中也說(shuō):“腎為肝之母,而主藏精,精虛則腦?？仗摱^重”?！夺t(yī)學(xué)心悟》則云:“腎主智,腎虛則智不足?！泵?金正希云:“人之靈機(jī)記性,皆在于腦。小兒精少腦未滿,老人精虛腦漸空,故記性皆少?！?/p>

本病發(fā)于中風(fēng)之后,與中風(fēng)有相同的病理基礎(chǔ),清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中亦指出:“中風(fēng)初起,神呆遺尿,老年厥中顯然?！鼻宕蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭?中風(fēng)源流》中有“中風(fēng)后善忘”的記載,指出了中風(fēng)與癡呆的內(nèi)在聯(lián)系。加之本病病程長(zhǎng),纏綿難愈,腎中精氣更衰,腦髓空虛,神無(wú)所歸,記憶衰減,則致癡呆?！霸谙聻槟I,在上為腦,虛則皆虛?！?《醫(yī)匾?卷四》)《醫(yī)方集解》云“人之精與志皆藏于腎,腎精不足則志氣衰,不能上通于心,故迷惑善忘也”。陳士鐸在《辨證錄》中載:“人有老年而健忘者,近事多不記憶,雖人述其前事,猶若茫然,此真健忘之極也,人以為心血之涸,誰(shuí)知腎水之竭乎?”

1.4 病性為本虛標(biāo)實(shí)

1.4.1 古代醫(yī)家的認(rèn)識(shí) 本病屬神志疾病,好發(fā)于年老體衰、久病之人,其基本病機(jī)為髓減腦消,神機(jī)失用,腎虛為發(fā)病之根源?！蹲C治準(zhǔn)繩》云:“蓋髓海真氣所聚,卒不受邪,受邪則死不可治?！惫嗜裟I精不足,易致外邪侵襲,風(fēng)、火、痰、瘀相互為患,腦髓受損,元神失靈而致神情呆滯、反應(yīng)遲鈍、善忘等癥狀。

腎為水火之臟,內(nèi)藏真陰真陽(yáng),皆以腎精為基礎(chǔ)。腎精虧虛,血失化源,血虛則脈道干澀,進(jìn)而形成血瘀,此即張景岳所云:“血有虛而滯者。”血行瘀滯,腦之清竅被阻,腦失所養(yǎng),神明失用則反應(yīng)遲鈍、善忘等癡呆之癥進(jìn)行性加重。如《傷寒論》說(shuō):“其人喜忘者,必有蓄血。”腎氣虧虛,蒸騰氣化作用失常,津液不能蒸化而化為痰濁;或腎精虧虛,陰虛火動(dòng),灼津?yàn)樘?。故《醫(yī)貫?痰論》曰:“腎虛不能制水,則水不歸源,如水逆行,洪水泛濫而為痰?！盵1]《古今圖書集成?醫(yī)部全錄》云:“腎生痰,多虛痰,久病多痰,切不可作脾虛生痰論。蓋病久不愈,未有不腎水虧損者。非腎水上犯為痰,即腎火沸騰為痰?！蹦I之陰精不能上濟(jì)于心,而致心腎不交。腎精虧虛則肝陰不足,必致肝陽(yáng)上亢,生熱化風(fēng),內(nèi)風(fēng)上擾,神竅不寧,可致神識(shí)顛倒,不明常理。由此可見,VD病機(jī)復(fù)雜,以腎精虧損、髓海不足為本,以肝陽(yáng)化風(fēng)、心火亢盛、痰濕蒙竅、瘀血內(nèi)阻等為標(biāo),證屬本虛標(biāo)實(shí)。

1.4.2 現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識(shí) 徐浩[2]認(rèn)為中老年腎精虧虛,不能生髓化血,累及心腦,神明失用;痰瘀濁氣雜于腦髓,清竅被蒙,腦氣與臟腑氣不接,亦可使神明失用而成癡呆。沈?qū)毞J(rèn)為本病發(fā)生以腎虛為本,痰濁、瘀血為標(biāo),痰濁內(nèi)阻,真陰真陽(yáng)不能上充于元神之府而致癡呆[3]。鄧振明等[4]提出了“中風(fēng)癡呆”這一病名;認(rèn)為中風(fēng)癡呆之發(fā)病是因中老年精氣虧虛,機(jī)體內(nèi)環(huán)境失調(diào),致風(fēng)火痰瘀相互為患,上擾壅塞腦絡(luò)血脈,氣血精氣難以上輸腦髓,痰瘀濁氣雜于腦髓,使腦之清竅不清,元神失聰,而致中風(fēng)癡呆。王永炎院士[5]認(rèn)為VD的發(fā)病多為久病入絡(luò)。在腎精虧虛、痰瘀內(nèi)阻的基礎(chǔ)上,虛痰瘀相互影響轉(zhuǎn)化,痰濁阻滯,化熱生風(fēng),釀生濁毒,敗壞腦髓形體,致神明失用,靈機(jī)皆失而成。唐啟盛[6]指出腎虛是VD發(fā)生與發(fā)展的根本原因,而痰濁停聚和脈絡(luò)瘀阻后化毒為害,產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”則為血管性癡呆發(fā)病過(guò)程中的基本病理環(huán)節(jié)。周文泉等[7]認(rèn)為本病是在反復(fù)中風(fēng)的基礎(chǔ)上復(fù)加情志、飲食、勞倦等因素致臟腑功能失調(diào),腎虛髓虧,加之中風(fēng)后形成的病理產(chǎn)物痰濁瘀血阻于腦竅,神明失用出現(xiàn)呆傻愚笨。王霞等[8]認(rèn)為該病多發(fā)于中風(fēng),本虛標(biāo)實(shí),證候復(fù)雜,不離虛、瘀、風(fēng)、火、痰、郁六個(gè)方面。

綜上所述,雖然多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)各有側(cè)重,但VD的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí),本虛即腎虛精虧,標(biāo)實(shí)為氣滯、痰瘀、風(fēng)火、濁毒,往往是因虛致實(shí),諸邪蒙竅,腦絡(luò)閉塞,腦髓失充,元神失聰而發(fā)為癡呆。

2 治則治法

腎精虧虛是VD發(fā)病的病理基礎(chǔ),故補(bǔ)腎益精填髓是其基本治療法則。正如《辨證奇聞》指出:“補(bǔ)腦必須添精,而添精必須滋腎”。清?陳士鐸《辨證錄?呆病門》云“不去填腎中之精;則血雖驟生,而精乃常涸,但能救一時(shí)之善妄,而不能冀長(zhǎng)年之不忘也。”清代程國(guó)彭指出:“智不足……法當(dāng)補(bǔ)之?！绷硪环矫?補(bǔ)腎填精則元?dú)庾?水液代謝正常,血行暢利,以達(dá)扶正祛邪之效。張景岳認(rèn)為:“治痰者,……使根本漸充,則痰將不治而自去矣?！睆堝a純則說(shuō)得更為明確:“腎之氣化治……痰之本原清矣?！泵?趙獻(xiàn)可認(rèn)為:“腎為生痰之本”,補(bǔ)腎即所以治痰之本也。補(bǔ)腎還有助于活血,如《景岳之書》云:“峻補(bǔ)真陰,使血?dú)饬骼?。”因?本病雖以補(bǔ)腎益精貫穿始終,但因本病多兼夾氣滯、血瘀,痰濁等證,所以治療上應(yīng)補(bǔ)虛而不忘祛邪,祛邪而不忘扶正,根據(jù)其虛實(shí)輕重緩急而有所側(cè)重。

3 專方專藥

長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐表明補(bǔ)腎益精是治療VD的基本法則,臨床上根據(jù)中醫(yī)學(xué)辨證論治的法則,形成了多樣性的治療方案,充分顯示出中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)。

3.1 經(jīng)典處方 王宗源[9]用地黃飲子化裁治療VD34例,結(jié)果臨床基本控制3例,顯效6例,有效12例,無(wú)效13例,總有效率61.76%。血液流變學(xué)4項(xiàng)指標(biāo)、HDS及簡(jiǎn)易智力狀態(tài)量表積分都有顯著提高。吳俊喜等[10]將地黃飲子加減制成膠囊口服治療VD(治療組)68例,對(duì)照組 36例,采用吡拉西坦(腦復(fù)康)口服。兩組治療后血清膽固醇、三酰甘油、修改的長(zhǎng)谷川癡呆量表積分、高密度脂蛋白和腦血流量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組總有效率98.53%優(yōu)于對(duì)照組的66.67%。張敏等[11]應(yīng)用六味地黃湯加味治療 VD36例,結(jié)果臨床痊愈6例,有效23例,無(wú)效7例,總有效率80.6%。蔡春華[12]用加味左歸丸加減治療VD31例,總有效率為83.9%,伴有的神經(jīng)與自覺癥狀亦有明顯改善。

3.2 分證而治

3.2.1 補(bǔ)腎健腦法 袁應(yīng)堅(jiān)[13]用自擬補(bǔ)腎益腦湯治療中風(fēng)后癡呆20例,總有效率95%,并可以改善腦電圖、降血脂,提高己降低的紅細(xì)胞C3b受體花環(huán)率。路輝等[14]用神通膠囊治療該病50例,隨機(jī)分為治療組30例服神通膠囊,對(duì)照組20例服喜得鎮(zhèn)。結(jié)果顯示治療組有效率為86%,優(yōu)于對(duì)照組的65%,提示神通膠囊對(duì)血管性癡呆具有明顯治療作用。胡金城等[15]將91例VD患者隨機(jī)分為治療組(益腎補(bǔ)腦片)46例和對(duì)照組(石衫堿甲)45例,結(jié)果提示益腎補(bǔ)腦片刻促進(jìn)VD患者智能康復(fù),提高患者生活質(zhì)量,增加超氧化物歧化酶(SOD)含量,降低丙二醛和一氧化氮含量。

3.2.2 補(bǔ)腎祛瘀化痰法 賈紹燕等[16]隨機(jī)入選48例VD患者,采用雙盲雙模擬法用藥。治療組口服聰圣膠囊,每次4粒,每日3次,模擬喜德鎮(zhèn)片,每次2片,每日 3次;對(duì)照組口服喜德鎮(zhèn)片,每次2片,每日3次,模擬聰圣膠囊,每次4粒,每日3次。結(jié)果顯示聰圣膠囊治療輕、中度老年期VD臨床療效優(yōu)于喜德鎮(zhèn)組,可以提高簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分,降低BBS、日常生活活動(dòng)能力(ADL)積分,對(duì)智能亞項(xiàng)中的語(yǔ)言能力的改善作用明顯。張伯禮等[17]運(yùn)用健腦益智顆粒治療VD 89例,西藥對(duì)照組 106例(喜得鎮(zhèn)),安慰劑組47例,治療組總有效率為58.14%,較安慰劑組及西藥對(duì)照組治療效果為優(yōu)。該藥不僅對(duì)輕中度VD智能障礙的核心癥狀及智能障礙所致的功能活動(dòng)下降具有改善作用,而且還具有明顯減輕或消除周邊癥狀的作用。黃健良等[18]將134例VD患者隨機(jī)分為治療組68例和對(duì)照組66例。治療組口服補(bǔ)腎健腦湯;對(duì)照組口服腦復(fù)康。補(bǔ)腎健腦湯總有效率85.3%,腦復(fù)康組總有效率為25.7%。兩組總有效率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,補(bǔ)腎健腦湯改善腦地形圖的作用優(yōu)于腦復(fù)康組。

3.2.3 補(bǔ)腎活血法 趙學(xué)軍等[19]將77例VD患者隨機(jī)分為對(duì)照組(喜得鎮(zhèn))和治療組(腦力康),經(jīng)MM SE、長(zhǎng)谷川癡呆量表(HDS)、ADL、精神癥狀量表(PRS)神經(jīng)心理學(xué)量表檢測(cè),兩種藥物臨床療效相當(dāng),但腦力康改善患者精神癥狀的作用明顯優(yōu)于喜得鎮(zhèn)。王發(fā)渭等[20]入選18例(36例次)VD患者,采用隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、雙盲給藥、自身前后交叉試驗(yàn)為研究方法。參龍湯對(duì)VD患者認(rèn)知障礙和行為均有明顯改善作用,優(yōu)于安慰劑組。

3.2.4 補(bǔ)腎化痰法 陳進(jìn)[21]用健腦湯治療VD30例,另設(shè)對(duì)照組28例采用腦復(fù)康治療,結(jié)果治療組痊愈7例,有效19例,無(wú)效4例;對(duì)照組痊愈3例,有效15例,無(wú)效10例,治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。尹軍祥等[22]應(yīng)用健腦安片治療VD25例,并以都可喜治療作對(duì)照,健腦安能顯著改善VD腎虛痰濁證,療效優(yōu)于都可喜。有學(xué)者將72例病例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,治療組用補(bǔ)腎滌痰開竅湯;對(duì)照組口服喜得鎮(zhèn)和腦復(fù)康。結(jié)果治療組總有效率88%,對(duì)照組總有效率75%,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組[23]。

3.3 實(shí)驗(yàn)研究 大量的實(shí)驗(yàn)研究表明,以補(bǔ)腎益精為基本治則的中藥復(fù)方具有改善記憶和延緩衰老等作用。地黃飲子[24]可降低小鼠腦組織中單胺氧化酶活性,提高癡呆小鼠學(xué)習(xí)記憶能力。朱向東等[25]研究證明,加減地黃飲子能夠顯著提高乙酰膽堿酶活性,改善癡呆大鼠記憶、認(rèn)知等神經(jīng)系統(tǒng)功能,并能提高SOD活力,具有明顯抗自由基損傷作用。陳松盛等[26]觀察醒腦膠囊主要成分補(bǔ)腎活血藥物能顯著提高血管性癡呆大鼠血漿、腦組織(海馬、皮質(zhì))中神經(jīng)肽含量,且明顯改善VD大鼠學(xué)習(xí)記憶能力。健腦復(fù)智口服液可減少VD大鼠海馬區(qū)神經(jīng)細(xì)胞缺血壞死,提高學(xué)習(xí)記憶能力[27]。

4 單味藥物

在健腦益智藥物中,何首烏、熟地黃、枸杞、菟絲子、仙靈脾等補(bǔ)腎中藥對(duì)血管性癡呆均有較好的治療作用?！侗静菥V目》中記載“仙靈脾,主治……老人昏髦,中年健忘?！薄侗静菡吩啤拌坭?添精固髓,健骨強(qiáng)筋,善補(bǔ)勞傷?！薄堕_寶本草》認(rèn)為制首烏“久服長(zhǎng)筋骨,益精髓,延年不老?！?/p>

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究也證明,多種補(bǔ)腎藥都具有延緩衰老,提高記憶力的作用。熟地黃[28]調(diào)節(jié)癡呆模型動(dòng)物腦谷氨酸和γ-氨基丁酸含量,提高大鼠N-甲基-D-門冬氨酸受體、γ-氨基丁酸受體在海馬的表達(dá),維持中樞興奮性與抑制性氨基酸功能的協(xié)調(diào)平衡。并能夠提高c-fos、NGF在海馬的表達(dá),對(duì)抗谷氨酸造成神經(jīng)細(xì)胞的損傷、改善學(xué)習(xí)記憶功能的作用[29]。秦紅友等[30]發(fā)現(xiàn)何首烏、熟地、肉蓯蓉可降低 r氨基丁酸,升高谷氨酸,明顯提高癡呆小鼠的學(xué)習(xí)與記憶能力。枸杞能明顯提高小鼠腦SOD活力,降低丙二醛(MDA)含量,顯著升高大腦動(dòng)脈AchE活性,改善D-半乳糖所致衰老小鼠的學(xué)習(xí)記憶功能[31]。

5 結(jié) 語(yǔ)

VD的證候特點(diǎn)是以虛為本,以實(shí)為標(biāo),臨床多見虛實(shí)夾雜證,但其基本病機(jī)為髓減腦消,神機(jī)失用,故補(bǔ)腎益精是其根本治療大法,貫穿于疾病的始終,并根據(jù)兼夾病癥的不同,辨證論治,臨床上取得了滿意的治療效果。而VD具有病程長(zhǎng),病因復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,病機(jī)不斷轉(zhuǎn)變的特點(diǎn),怎樣根據(jù)證型的變化,隨證加減,是臨床難以把握的難點(diǎn),今后值得進(jìn)一步研究和探討。

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