徐偉 殷國前

1 前言

體表海綿狀血管瘤（血管畸形）是臨床常見的一類血管瘤，由擴張的血管和充滿血液的內(nèi)壁襯覆單層內(nèi)皮細胞的腔竇所構(gòu)成。血竇和體循環(huán)相通，主要含靜脈血，腫瘤生長緩慢，極少自行消退。由于范圍廣泛，部位深在，缺少包膜，治療較為棘手。

1974年，Mullan[1]首次應(yīng)用銅針留置栓塞術(shù)治療頸內(nèi)動脈海綿竇瘺宣告成功。次年，Hosobuchi[2]用銅針通電方法對顱內(nèi)畸形血管進行臨床研究。1992年，Zhou[3]將銅針留置于頭頸海綿狀血管瘤的血竇內(nèi)使之發(fā)生栓塞，共治療52例。王大玫等[4]于1993年報導(dǎo)應(yīng)用銅針留置栓塞術(shù)治療海綿狀血管瘤及外周血管性疾病，均獲得較好效果。傳統(tǒng)的手術(shù)切除，在缺乏對血管瘤范圍、層次、類型了解的情況下，可能造成大出血、損傷重要血管和神經(jīng)，創(chuàng)面難以一期修復(fù)，且治療后易復(fù)發(fā)。銅針栓塞療法具有療效確切、安全性高、操作簡單、出血少、對周圍正常組織損傷小、較好維護原貌及功能等優(yōu)點，尤其適用于手術(shù)難以徹底切除的海綿狀血管瘤的治療，也可用于巨大海綿狀血管瘤常規(guī)手術(shù)前的輔助治療，可以減少手術(shù)難度。

2 治療機制

通常認為，銅針表面帶有正電荷，而紅細胞、血小板等表面均為負電荷。銅針置入瘤腔后，由于電場力作用，腔竇內(nèi)各種血液細胞成分聚集于銅針周圍，可誘發(fā)血管內(nèi)膜炎，從而形成血栓；而銅離子和血液細胞成分結(jié)合產(chǎn)生的復(fù)合物及血栓的分解產(chǎn)物對管壁產(chǎn)生損傷，可進一步導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成[5]；此外，銅針作為異物置入體內(nèi)引起血管收縮、痙攣、狹窄，產(chǎn)生渦流，導(dǎo)致紅細胞聚集和局部血液流變學的改變，進一步加速血小板聚集，促進凝血因子活化，啟動外源性凝血過程，促使血管內(nèi)血栓形成，最后導(dǎo)致組織纖維化[6]。研究表明，隨著銅針留置時間的延長，其血栓的纖維化程度、管壁壞死程度、炎癥反應(yīng)等病理變化有逐漸增強的趨勢[7]。雖然動物實驗證實，銅針可以誘導(dǎo)組織細胞凋亡增強。但是，付時章等[8]從細胞凋亡角度研究銅針留置對血管瘤及血管畸形內(nèi)皮細胞影響，發(fā)現(xiàn)銅針治療后血管內(nèi)皮細胞凋亡指數(shù)高于治療前，但統(tǒng)計學差異不明顯。

3 銅代謝及毒理

銅是自然界中的重金屬元素之一，也是機體所必需的微量元素。當銅絲與血液接觸，釋放的銅離子進入血液后，與血漿白蛋白結(jié)合，然后進入肝臟，再與肝臟產(chǎn)生的a2球蛋白結(jié)合，形成銅藍蛋白，并再次進入血液。銅離子大部分由膽汁經(jīng)胃腸道排出，只有約4%隨尿液排出。急性銅中毒通常表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，可并發(fā)溶血現(xiàn)象，繼而出現(xiàn)黃疸及心率失常等，嚴重時可導(dǎo)致腎功能衰竭及尿毒癥、休克[9－10]。因此，銅針留置治療血管瘤是否會導(dǎo)致血清銅離子過度升高并引發(fā)銅中毒，一直是國內(nèi)外學者關(guān)注的焦點。

銅中毒引起的溶血，主要是因銅離子與紅細胞膜的巰基結(jié)合，使紅細胞內(nèi)還原型谷胱甘肽減少，并降低6－磷酸葡萄糖脫氫酶的活性，使紅細胞的脆性明顯增加而發(fā)生。有報道銅針治療血管畸形導(dǎo)致8.6%的病例發(fā)生溶血性黃疸[11]。付時章等[12]也發(fā)現(xiàn)留置銅針l、4、7 d后，外周血紅細胞均比術(shù)前顯著減少，并隨銅針留置時間延長而呈進行性下降，網(wǎng)織紅細胞隨銅針留置時間延長而逐漸增多，說明銅針留置后對患者血紅細胞有明顯破壞，提示存在體內(nèi)溶血過程。

肝臟是儲存銅的主要器官。隨著銅離子濃度增加及積蓄時間延長，肝細胞逐漸出現(xiàn)氣球樣變并最終壞死[13－14]。銅負荷可加重病毒性肝炎細胞損害，加速肝癌形成[15－16]。動物實驗發(fā)現(xiàn)，肝臟接觸過量銅4 d后可導(dǎo)致肝細胞結(jié)構(gòu)紊亂[17]。部分患者留置銅針4 d后，肝轉(zhuǎn)氨酶顯著異常，與動物實驗中肝細胞接觸過量銅后出現(xiàn)損害的時間相符。因此，銅針留置治療血管瘤可能會導(dǎo)致患者血清銅離子升高，從而對肝臟產(chǎn)生潛在損害[18]。但是，楊曉楠等[20]研究發(fā)現(xiàn)，銅針留置前后肝內(nèi)重要酶學指標的變化無統(tǒng)計學意義，且肝臟病理改變呈進行性緩解的無菌性炎癥反應(yīng)，13年中110例臨床病例追蹤觀察未出現(xiàn)明顯的肝功能改變及腫瘤形成等嚴重不良反應(yīng)，可能是因為銅針留置時間不長，數(shù)量不多，機體出現(xiàn)的僅為一過性反應(yīng)，未產(chǎn)生明顯的毒副作用。

許多臨床研究發(fā)現(xiàn)，銅針留置治療血管瘤不會導(dǎo)致靜脈血清銅離子升高及腎功能異常[17，19-21]。有動物實驗表明，銅針留置外周靜脈7 d不會導(dǎo)致腎組織出現(xiàn)病理改變[22]。但也有研究持不同觀點，發(fā)現(xiàn)將銅針留置外周血管3 d后血銅濃度明顯升高，7 d后恢復(fù)正常，而腎功能2周后才恢復(fù)至術(shù)前水平[23]。

4 臨床應(yīng)用

選工業(yè)用直徑1～3 mm的銅絲，制成長5～10 cm，一端打磨成尖、另一端彎成圓形的銅針，用砂紙擦去氧化層，使純銅外露。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒后，以12號或16號針頭進行皮膚刺孔后將銅針刺入瘤體內(nèi)，間隔1～2 cm不等，盡量使銅針在瘤體中不同方向、不同層面置入，穿刺中可隨意調(diào)整銅針的穿刺方向和深度。為更確切了解銅針留置效果，李比等[6]在B超引導(dǎo)下進行，盡量將銅針置入血流豐富的竇腔或小血管內(nèi)，不僅能清晰顯示瘤體組織特征，而且可顯示銅針的針影，準確掌握進針的部位及深度，術(shù)者可根據(jù)竇腔大小、動靜脈特征放置銅針及調(diào)整銅針的角度、深度、放置的數(shù)量等，同時還可以避免損傷重要大血管、神經(jīng)損傷，提高安全性。血竇內(nèi)的銅針勿相互接觸，銅針外露部分以酒精紗布包繞，敷料適當加壓包扎，留置5～7 d后拔出銅針。

國內(nèi)部分學者采用通直流電的方法加速瘤體纖維化，主要適用于顏面部、會陰部和功能部位等不宜長時間留置銅針部位[3，5]。銅針留置加直流電方法：按上述方法將銅針插入血竇，將銅針外露端連接4.5 V直流電，通電 15～20min，小兒接受通電時間選擇l0～15min。也有人主張通電5～10min后改變電流方向再通電5～10min。每次治療可同時接通多對銅針，銅針外露部分纏繞紗布，避免燒傷皮膚組織。通電約1～3min后，負極的銅針周圍可見氣泡冒出，5min左右，周圍組織1 cm范圍內(nèi)呈現(xiàn)灰白色、腫脹，正極銅針周圍1 cm范圍內(nèi)可見焦黑色。拔除銅針時，正極銅針與周圍組織明顯粘連，且針體附著白色組織，針眼處流出銅綠色液體。術(shù)畢，拔除銅針，局部用乙醇紗布覆蓋，棉墊加壓包扎1周左右。

拔針后瘤體局部有明顯腫脹，輕度疼痛，瘤體表面皮溫升高。一般而言，瘤體局部腫脹8～14 d后逐漸消退。局部彈力繃帶或肢體彈力套加壓包扎3～6個月，可使血管瘤纖維化更加牢固緊密，可有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)及針眼瘢痕突出。

部分學者認為，銅針留置治療血管瘤容易復(fù)發(fā)，殷國前等[5]觀察到影響銅針治療效果的因素可能是銅針間距過寬，造成兩根銅針間殘留部分海綿狀靜脈畸形沒有栓塞，或因為靜脈畸形較大側(cè)支循環(huán)豐富，銅針治療后的血栓及纖維化不足以使血竇完全閉塞?？赏ㄟ^采用縫線結(jié)扎使海綿狀靜脈畸形分隔成許多互不相連的小區(qū)后再行銅針留置術(shù)，可相對地阻斷減弱局部側(cè)支循環(huán)，使血流緩慢甚至停滯，銅針留置后可在局部達到最大限度的無菌性炎癥反應(yīng)及血栓形成[10，25]，可明顯減少銅針治療復(fù)發(fā)率。

也有學者通過對照研究發(fā)現(xiàn)，銅針結(jié)合硬化劑治療比單純銅針治療效果更好[26]。硬化劑可誘發(fā)血管內(nèi)膜炎，導(dǎo)致血栓形成，兩者合用可能具有一定協(xié)同作用。李玲巧等[27]則改銅針為銅絲，直徑由 2～3 mm 縮小到 0.2～0.3 mm，并結(jié)合局部激素注射。該方法皮膚損傷相對較小，反應(yīng)也較輕，銅絲拔除后無明顯點狀瘢痕增生；激素除了發(fā)揮抑制血管瘤作用外，還可減輕局部炎癥反應(yīng)，以及抗銅離子過敏反應(yīng)。袁斯明等[28]使用網(wǎng)狀銅絲聯(lián)合平陽霉素注射治療復(fù)雜性海綿狀靜脈畸形，取得較好的臨床療效。

5 應(yīng)用前景

應(yīng)用銅針治療體表海綿狀血管瘤已十余年，臨床效果確切，適應(yīng)癥廣，操作簡單。對巨大海綿狀血管瘤或無法手術(shù)徹底切除者，可作為首選治療方法。但是，銅針留置治療相關(guān)遠期并發(fā)癥研究（包括銅針留置與肝癌是否存在相關(guān)性等）報道較少，是否有其它更簡便、效果更確切的材質(zhì)代替銅針，銅針治療如何進一步規(guī)范化（如銅針留置最合適的數(shù)量和時間，如何減少銅針治療帶來的局部針眼瘢痕、色素沉著等），是今后應(yīng)繼續(xù)深入研究的。

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