華 偉 李建陽(yáng) 李有躍 龔 盈 蔣 慧 (四川蓬安縣人民醫(yī)院 637800)

老年性原發(fā)性腎病綜合征起病隱匿，病程較長(zhǎng)，臨床癥狀較不典型，容易造成漏診及誤診?，F(xiàn)將我院 2005年1月至2007年12月診治的3例老年性原發(fā)性腎病綜合征誤診情況回顧分析如下:

1 病例資料

例1 男性，67歲。因間斷水腫3年，腹脹1個(gè)月就診，既往有甲型肝炎病史。查體：慢性病容，BP 130/80mmHg。雙下肢中度水腫，腹部較膨隆，肝右肋緣下約3cm，邊緣較鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86U/L，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76U/L，總蛋白78g/L，白蛋白25g/L;乙肝五項(xiàng)、腎功能、血糖均正常。B超示肝臟增大，邊緣較鈍，中等量腹水，腎臟形態(tài)、大小正常。首診擬診為肝硬化失代償，治療1周效果不佳。進(jìn)一步檢查：尿蛋白4.2g/24h，血三酰甘油2.0mmol/L，膽固醇8.2mmol/L。根據(jù)檢查結(jié)果和患者臨床表現(xiàn)，臨床確診為原發(fā)性腎病綜合征。治療:潑尼松50mg，晨間頓服；雙嘧達(dá)莫0.1g/次，3次/d,口服；雷公藤多甙片10mg/次，3次/d，口服；洛伐他汀20mg，每晚餐后口服；治療期間隔日靜脈輸注白蛋白共2次(每次10g)。治療8周后檢查：尿蛋白下降至0.08g/24h，血清白蛋白升至36g/L，水腫消退；潑尼松緩慢減量(每2周減量5mg)，至維持量10mg/d,治療半年，病情完全緩解(完全緩解標(biāo)準(zhǔn)：24h尿蛋白定量＜0.3g，血清白蛋白≥30g/L，肝腎功能正常)。

例2 男，70歲。因雙下肢水腫1個(gè)月就診。查體:BP 120/80mmHg，顏面水腫不明顯，雙下肢輕度水腫，左小腿腫脹較甚，觸之較硬。血WBC 11×109/L，N 0.86，首診考慮蜂窩織炎，給予抗生素治療5天無(wú)效。檢查：尿蛋白3.9g/24h，血三酰甘油2.2mmol/L，膽固醇7.8mmol/L，白蛋白28g/L；腎功能、血糖正常。B超檢查:腎臟形態(tài)及大小正常，考慮為原發(fā)性腎病綜合征。給予潑尼松50mg，晨間頓服；洛伐他汀20mg，每晚餐后口服，治療1周后水腫漸退，用藥8周后查尿蛋白下降至0.07g/24h，血清白蛋白升至38g/L；潑尼松逐漸減量(每2周減5mg)至維持量10mg/d,治療半年，病情完全緩解。

例3 女，65歲。因反復(fù)水腫半年，加重伴心悸、氣促半個(gè)月就診。半年前，患者不明原因出現(xiàn)雙下肢水腫，受涼及勞累后加重，服用利尿藥后有所減輕。半月前水腫加重，出現(xiàn)腹脹、心悸、氣促，有時(shí)夜間不能平臥，日?；顒?dòng)受限。曾在外院按心力衰竭型冠心病治療效果不佳。入院查體：慢性病容，神差，顏面及雙下肢重度水腫，唇發(fā)紺，雙下肺細(xì)濕啰音，BP 150/90mmHg，心率106次/min，腹部膨隆，叩診移動(dòng)性濁音，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿蛋白4.3g/24h，尿隱血(+)，血肌酐198μmol/L，尿素氮18.2mmol/L，白蛋白23g/L，三酰甘油2.4mmol/L，膽固醇8.4mmol/L，空腹血糖5.1mmol/L。B超檢查：肝臟體積增大，邊緣較鈍，大量腹水，雙腎大小正常。心臟彩超：心臟收縮及舒張功能降低。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速及左室高電壓。入院后臨床診斷為原發(fā)性腎病綜合征伴心力衰竭。治療：吸氧、靜脈輸注白蛋白5g，靜脈推注呋塞米40mg；潑尼松50mg晨間頓服；雷公藤多甙片10mg/次，3次/d，口服；雙嘧達(dá)莫0.1g/次，3次/d，口服；洛伐他汀20mg，每日晚餐后口服；金水寶3片/次，3次/d，口服。上述治療1周后水腫明顯減退，心悸、氣促減輕，治療8周后病情明顯改善。查尿蛋白0.35g/24h，血清白蛋白33g/L，血肌酐190μmol/L，尿素氮18mmol/L。將潑尼松逐漸減量(每2周減5mg)至維持量10mg/d，治療半年病情緩解(緩解標(biāo)準(zhǔn)：尿蛋白下降50%以上，血清白蛋白上升到30g/L以上，腎功能無(wú)變化)。

2 討論

腎病綜合征具備大量尿蛋白(尿蛋白＞3.5g/24h)、低蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g/L)、水腫或高脂血癥，分為原發(fā)和繼發(fā)兩大類(lèi)。本文3例患者年齡均在65歲以上且病程較長(zhǎng)，首診分別誤診為肝硬化失代償、蜂窩織炎和心力衰竭型冠心病，分析其誤診原因與下列因素有關(guān)：

2.1 對(duì)老年性原發(fā)性腎病綜合征缺乏認(rèn)識(shí) 醫(yī)生對(duì)本病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)理解和掌握不夠，老年水腫合并其他病癥或基礎(chǔ)性疾病時(shí)，多考慮為其他疾病造成的水腫而忽略了腎病性水腫，造成誤診。本文例1因有肝臟病史而被考慮為肝性水腫；例2左小腿局部腫脹，觸之較硬，加上白細(xì)胞升高，被診為蜂窩織炎；例3心血管癥狀較突出，初診時(shí)首先考慮為心源性水腫，外院誤診為心力衰竭型冠心病。上述病例在初診和治療效果不佳的情況下，經(jīng)過(guò)進(jìn)一步檢查均得到確診和正確治療。

2.2 診斷思路狹窄 本文3例老年性原發(fā)性腎病綜合征患者均以下肢水腫為主，2例合并腹水，顏面水腫不明顯，且其他癥狀較為突出，由此忽視了腎病性水腫的可能。本文3例誤診病例提示，臨床醫(yī)生在疾病診斷時(shí)要綜合患者的臨床癥狀、體征以及各種檢查結(jié)果來(lái)分析，拓寬診斷思路，不能僅憑無(wú)眼瞼及顏面部水腫而忽視腎病性水腫的存在。

2.3 重視水腫患者的尿液檢查 大量蛋白尿是原發(fā)性腎病綜合征的重要診斷依據(jù)之一，也是臨床上早期發(fā)現(xiàn)其蹤跡的重要線索。但在臨床工作中，常常忽視水腫患者的尿液檢查，這亦是造成本文3例患者疾病延誤診斷的主要原因。對(duì)于水腫患者的尿液檢查簡(jiǎn)便易行，應(yīng)盡早進(jìn)行。如發(fā)現(xiàn)大量尿蛋白，應(yīng)及時(shí)做血清白蛋白等相關(guān)檢查，以便早期診斷及治療。