胡 南 (浙江慈溪市逍林中心衛(wèi)生院 315321)

凝血酶凍干粉是一種具有促使纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，使血液凝固而止血的外用止血藥。2010年3月，我院注射室發(fā)生一起誤將凝血酶凍干粉當(dāng)作注射劑進(jìn)行肌內(nèi)注射的護(hù)理差錯(cuò)，報(bào)道如下：

1 臨床資料

患兒，男，11歲，因頭部外傷來(lái)我院外科就診。在接受藥物治療過(guò)程中，由于藥房的發(fā)藥人員誤將外用止血藥凝血酶凍干粉的用法視為肌內(nèi)注射，而開(kāi)出肌注單，而接診護(hù)士也未發(fā)現(xiàn)注射單的錯(cuò)誤，將凝血酶凍干粉肌內(nèi)注射入患兒臀部，導(dǎo)致注射部位出現(xiàn)紅腫痛，后經(jīng)一周左右的住院治療，紅腫痛癥狀消失，未造成不良后果。

2 原因分析

2.1 未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度 在治療過(guò)程中，部分工作人員由于責(zé)任心不強(qiáng)，未能嚴(yán)格遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是三查七對(duì)制度，而是憑印象和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，以致發(fā)生差錯(cuò)，給患者帶來(lái)不必要的痛苦。

2.2 缺乏藥理學(xué)知識(shí)，不熟悉藥物性能 由于落實(shí)國(guó)家基本藥物制度，基層醫(yī)院的藥品使用范圍有了大幅度的調(diào)整，盡管醫(yī)院也組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)基本藥品目錄，但由于內(nèi)容較多，沒(méi)有達(dá)到預(yù)期效果。此外，新增加的凝血酶凍干粉(外用藥)與醫(yī)院原有的白眉蛇毒凝血酶(注射劑)的名稱、包裝相似，且均為止血藥，從而造成用法上的混淆、誤用。

3 討論

3.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度，加強(qiáng)工作責(zé)任心教育，改變憑印象和經(jīng)驗(yàn)的定位思維方式，培養(yǎng)嚴(yán)謹(jǐn)自律的工作作風(fēng)，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，特別強(qiáng)調(diào)三查七對(duì)制度，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的護(hù)理服務(wù)。

3.2 正確掌握各種常用藥、新增藥、特效藥的藥理知識(shí)，藥理性能和使用方法。重點(diǎn)學(xué)習(xí)名稱相似，但藥理性能及使用方法完全不同的藥物。另外，在臨床用藥過(guò)程中，對(duì)某些不熟悉的藥物要及時(shí)與相關(guān)科室人員溝通，仔細(xì)閱讀藥品使用說(shuō)明書后再使用，防止嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生。

3.3 科室領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)組織全科人員對(duì)所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)進(jìn)行分析、討論，提出整改措施，并進(jìn)行科學(xué)性、預(yù)見(jiàn)性的探討，找出科室存在的薄弱環(huán)節(jié)及易出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)的高危人群、高危藥物、高危環(huán)節(jié)和高危時(shí)間，并采取相應(yīng)的防范措施。同時(shí)，重溫各項(xiàng)護(hù)理管理制度，加深護(hù)理安全責(zé)任意識(shí)，真正做到防微杜漸。