趙 芳 趙子發(fā) (浙江安吉縣人民醫(yī)院 313300)

腹部手術(shù)后并發(fā)淋巴漏是一少見并發(fā)癥，多發(fā)生在腹部惡性腫瘤根治術(shù)后。我院普外科自2000年7月至2008年2月，共行腹部手術(shù)788例，術(shù)后發(fā)生淋巴漏6例，現(xiàn)就其臨床特點(diǎn)及診療體會(huì)總結(jié)如下:

1 病例資料

6例中，男3例，女3例；年齡最大75歲，最小34歲。胃癌ⅢA期4例，行D2淋巴結(jié)清掃術(shù)；肝門部膽管癌Ⅰ型1例，行膽管癌根治術(shù)；肝硬化致門脈高壓癥1例，行脾切除術(shù)+腸系膜上靜脈下腔靜脈分流術(shù)。出現(xiàn)淋巴漏的時(shí)間是術(shù)后6～9d，其中4例患者的引流液為黃色澄清液，2例患者的引流液為乳白色液體。6例均采用飲食控制、胃腸外營養(yǎng)(TPN)支持治療，應(yīng)用奧曲肽減少淋巴液的生成、確保腹腔引流管通暢等方法。本組患者分別于7～21d腹腔引流液明顯減少，痊愈出院。

2 討論

2.1 腹部手術(shù)后淋巴漏的原因 腹部術(shù)后并發(fā)淋巴漏多見于惡性腫瘤根治行淋巴結(jié)清掃及合并肝硬化的病例。本組病例也具備這一特點(diǎn)。主要包括：①解剖結(jié)構(gòu)。后腹膜淋巴管、淋巴結(jié)主要分布在腹主動(dòng)脈周圍，乳糜池即位于腹主動(dòng)脈右后方，也就是第14、16組淋巴結(jié)周圍。②手術(shù)方式。淋巴漏的出現(xiàn)應(yīng)具備2個(gè)條件[1]，即淋巴循環(huán)途徑的中斷和破壞部位淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。行腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)，一些壓力高、流量大的主要淋巴管可能受到損傷，導(dǎo)致淋巴漏。③術(shù)中操作。在淋巴清掃過程中，廣泛使用電刀，未對淋巴管進(jìn)行徹底結(jié)扎，術(shù)后恢復(fù)飲食使淋巴管壓力增高，也導(dǎo)致淋巴漏。④全身情況。晚期的胃癌及肝硬化患者，因消耗導(dǎo)致貧血及低蛋白，使淋巴清掃創(chuàng)面不易愈合，增加了發(fā)生淋巴漏的機(jī)會(huì)。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷 腹部術(shù)后淋巴漏的典型臨床表現(xiàn)是與飲食有關(guān)的術(shù)后腹腔引流量增加，若引流不暢，可致發(fā)熱。術(shù)后恢復(fù)飲食前可正常，恢復(fù)飲食后引流量猛增。若損傷部位發(fā)生在腸干引流區(qū)或引流腸干的主要淋巴干，進(jìn)食脂肪餐后，漏出液呈混濁乳白色(乳糜液)。胃腸癌術(shù)后淋巴漏病因明確，臨床特點(diǎn)清楚，診斷多不困難，證實(shí)腹腔液總脂質(zhì)高于血清總脂質(zhì)，或腹水涂片蘇丹Ⅲ染色發(fā)現(xiàn)多量脂肪微球，即可確診。但常需與吻合口漏、胰瘺及術(shù)后胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥相鑒別，以免延誤診治。本組6例均行乳糜試驗(yàn)確診為淋巴漏。

2.3 治療 盡管有采用手術(shù)或放療成功治療淋巴漏的報(bào)道，但更多文獻(xiàn)主張保守治療。①在漏出液少于500ml/d時(shí)，采取積極引液、預(yù)防感染、低脂飲食、腹部加壓包扎等措施；②在漏出液達(dá)500ml/d以上時(shí)，除上述處理外，還應(yīng)予以禁飲禁食，采用完全胃腸外營養(yǎng)治療，同時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮血漿，并加生長抑素治療，可減少腹腔內(nèi)淋巴液的積聚，避免白蛋白及其他營養(yǎng)成分丟失，亦可補(bǔ)充機(jī)體必需的營養(yǎng)成分，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂及低蛋白血癥，治療3～4周可獲得滿意的療效[2]。多數(shù)患者如此處理后，引流液逐漸減少至“突然消失”，此時(shí)可逐步拔除引流管并恢復(fù)飲食。③極少數(shù)漏出量大于1500ml/d，持續(xù)1周，經(jīng)上述治療，仍無好轉(zhuǎn)，可考慮手術(shù)[3]。但能否找到并結(jié)扎漏出部位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。本組患者經(jīng)保守治療后均痊愈出院。

2.4 預(yù)防 根據(jù)腹部術(shù)后淋巴漏形成的原因以及相關(guān)影響因素，術(shù)前應(yīng)了解患者的全身狀況，盡可能糾正貧血及低蛋白血癥。手術(shù)時(shí)合理掌控手術(shù)范圍，術(shù)中還應(yīng)了解手術(shù)部位可能存在的淋巴管，特別在行腹主動(dòng)脈周圍清掃時(shí)，清掃第7、8、9、10、11、14、16組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)細(xì)致操作，少用電刀，對淋巴管殘留端應(yīng)盡量結(jié)扎。由于賁門部與胸導(dǎo)管毗鄰，淋巴循環(huán)豐富且常存在變異通路，故清掃賁門部周圍淋巴結(jié)或切除食管、迷走神經(jīng)干時(shí)，應(yīng)注意避免淋巴管、干的損傷。對于較晚期的腫瘤患者，術(shù)中更應(yīng)細(xì)致、徹底結(jié)扎，同時(shí)可采用纖維蛋白封閉劑等預(yù)防淋巴漏的發(fā)生。對于術(shù)中清掃范圍較大，懷疑術(shù)后可能發(fā)生淋巴漏的患者，應(yīng)適當(dāng)推遲腸內(nèi)營養(yǎng)，也可避免淋巴漏的發(fā)生。

[1]鄭虹，陳峻青.胃癌淋巴結(jié)清除術(shù)所致淋巴漏的防治[J].中國胃腸外科雜志，2003，31(3):17-20.

[2]Bhatia C，Pratap U，Slavik Z.Octreotide therapy：a new horizon in treatment of iatrogenic ehyloperitoneum[J].Arch Dis Child，2001，85：234-235.

[3]劉家霖，謝振斌.胃腸癌手術(shù)淋巴漏6例臨床分析[J].癌癥，2002,21(5):555.