周濤，孫大慶，楊燕菲，吳鵬

中西醫(yī)結(jié)合治療靜脈曲張并發(fā)小腿慢性潰瘍37例

周濤，孫大慶，楊燕菲，吳鵬

小腿慢性潰瘍；靜脈曲張；中西醫(yī)結(jié)合

下肢靜脈曲張是一種常見(jiàn)的周圍血管疾病，由于后期可并發(fā)小腿慢性潰瘍，給患者造成日常生活困難。我院于2008年11月—2009年7月采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療下肢靜脈曲張并小腿慢性潰瘍37例，報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共37例，男23例，女14例；年齡56～75歲，平均63.4歲。單側(cè)發(fā)病32例，雙側(cè)發(fā)病5例。靜脈曲張發(fā)病時(shí)間23～42年，平均29年。均經(jīng)血管多普勒和下肢靜脈無(wú)損傷檢查，單純下肢靜脈曲張11例，下肢深靜脈瓣膜功能不全18例，下肢深靜脈血栓形成后綜合征8例。潰瘍發(fā)病時(shí)間2個(gè)月～8年，平均4個(gè)月。潰瘍部位在內(nèi)踝上方及小腿內(nèi)下1/3者29例，小腿中1/3者4例(脛前內(nèi)側(cè)3例，脛前外側(cè)1例)，延及外踝上方4例。潰瘍面積為2 cm×4 cm～10 cm×14 cm，有2處潰瘍者11例，3處潰瘍者6例。局部并發(fā)皮下脂肪硬化36例，并發(fā)慢性濕疹24例，全部病例均有色素沉著，潰瘍繼發(fā)感染。合并糖尿病4例，合并高血壓、冠心病21例。

2 治療方法

2.1 中醫(yī)治療住院前即給予中醫(yī)治療2～3周，應(yīng)用清熱利濕，活血解毒法，自擬驗(yàn)方三妙散加味（蒼術(shù)、黃柏、牛膝、連翹、山梔、元胡、陳皮、云苓、豬苓、丹參、當(dāng)歸、王不留行、蘆根、白茅根、絲瓜絡(luò)），水煎內(nèi)服，1劑/d。術(shù)后持續(xù)應(yīng)用2～3周，以改善靜脈淤血狀態(tài)。潰瘍創(chuàng)面清潔后，用大黃粉外敷，以減少滲出，控制感染。手術(shù)后改為清潔換藥。

2.2 手術(shù)治療下肢腫脹消退，潰瘍周圍紅腫減輕，創(chuàng)面新鮮者，即給予手術(shù)治療。在雙功能多普勒超聲引導(dǎo)下(站立位)畫(huà)出大隱靜脈或小隱靜脈與曲張靜脈全部走行路線和團(tuán)塊輪廓，在功能不全的交通靜脈的體表投影位置作標(biāo)記。術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注抗生素。先高位結(jié)扎并剝脫股段大隱靜脈主干至膝下，并在標(biāo)記處做小切口結(jié)扎交通靜脈。選擇內(nèi)踝上方穿刺置入激光光導(dǎo)纖維，設(shè)置功率為14～16 W，激光閉合小腿段大隱靜脈主干，并在分支曲張靜脈遠(yuǎn)端多點(diǎn)穿刺，治療小分支。在大的曲張靜脈團(tuán)塊周圍和潰瘍周圍設(shè)計(jì)小切口，分別置入TriVex旋切器和內(nèi)窺鏡光源，并注入麻痹腫脹液，設(shè)定轉(zhuǎn)速500 r/min，吸引器負(fù)壓0.04～0.06 kPa，開(kāi)機(jī)完成曲張團(tuán)塊和潰瘍周圍曲張靜脈的切除。潰瘍面積超過(guò)5 cm×5 cm者，同時(shí)進(jìn)行薄的皮片點(diǎn)狀植皮。包扎前充分將皮下瘀血和積液擠出，縫合各切口（單純照明用微小切口可以不縫合）。術(shù)后用彈力繃帶均勻加壓包扎，2～3 d后按常規(guī)換藥技術(shù)處理切口和潰瘍。14 d后拆除彈力繃帶，患肢持續(xù)穿著彈力襪3個(gè)月至潰瘍愈合及水腫消失。

3 結(jié)果

術(shù)后未出現(xiàn)血腫和繼發(fā)血栓，1周左右潰瘍處長(zhǎng)出新鮮肉芽組織，小于5 cm×5 cm的潰瘍?cè)?個(gè)月左右完全愈合，植皮術(shù)的潰瘍?cè)?0 d左右完全愈合。住院時(shí)間25～46 d，平均33 d。隨訪1～6個(gè)月，患者皮膚粗糙、慢性皮炎明顯消退，并發(fā)有嚴(yán)重皮膚色素沉著者患肢顏色已明顯變淺，潰瘍愈合后痂皮已脫落無(wú)復(fù)發(fā)，有皮下組織硬化的患肢明顯恢復(fù)彈性，慢性濕疹明顯好轉(zhuǎn)。3例長(zhǎng)期潰瘍患者行走困難的恢復(fù)，自如行走。

4 討論

下肢靜脈曲張合并慢性潰瘍的治療比較困難，單純中醫(yī)治療和單一手術(shù)治療效果不佳，療程太長(zhǎng)，容易復(fù)發(fā)。由于患者多是常年患病，或拖延多年，潰瘍反復(fù)發(fā)作，年齡偏大，且合并有多種疾病。許多患者往往選擇放棄手術(shù)治療，致使下肢水腫，潰瘍?cè)絹?lái)越重，最終下肢嚴(yán)重感染不能行走，嚴(yán)重降低了生活質(zhì)量。

我們臨床治療的體會(huì)：一是術(shù)前術(shù)后均配合中醫(yī)治療。中醫(yī)認(rèn)為下肢靜脈曲張并發(fā)潰瘍屬于“臁瘡”范疇，基本病機(jī)就是濕和瘀，其治療就應(yīng)以清熱利濕，活血解毒為主，清除濕熱，則瘀血得除，經(jīng)絡(luò)通暢，促進(jìn)潰瘍?nèi)?。配合外用大黃粉外敷，具有清熱解毒，收濕斂瘡的作用，有利于肉芽生長(zhǎng)［1］。二是及時(shí)施行綜合性手術(shù)，術(shù)前各種檢查認(rèn)真評(píng)估心腦血管疾病的現(xiàn)狀和手術(shù)的可行性，積極控制合并癥，如糖尿病、高血壓、冠心病等；只要局部炎癥控制，血運(yùn)改善，即應(yīng)實(shí)施手術(shù)治療。術(shù)前多普勒超聲仔細(xì)定位，盡可能標(biāo)記出交通靜脈，減少手術(shù)的盲目性，增加手術(shù)的成功率［2］。三是盡量應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)操作，聯(lián)合應(yīng)用多種微創(chuàng)手術(shù)方法，采用小切口，或減少切口。但股段大隱靜脈主干粗大，迂曲明顯，根部分支較多，部分患者還有瘤樣擴(kuò)張，應(yīng)用大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫手術(shù)，安全可靠，并發(fā)癥很少。對(duì)于交通靜脈，仍然是仔細(xì)尋找，可靠的結(jié)扎，能明顯降低復(fù)發(fā)率，出血很少。應(yīng)用旋切和激光手術(shù)，切口很小且少，因此創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［3］。四是對(duì)于潰瘍創(chuàng)面過(guò)大，愈合困難者，同時(shí)應(yīng)用皮片點(diǎn)狀植皮，操作不復(fù)雜，有利于縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。下肢深靜脈血栓形成后綜合征患者，術(shù)前檢查顯示深靜脈完全再通，瓣膜功能關(guān)閉不全時(shí)，則行大隱靜脈高位結(jié)扎并剝脫術(shù)及交通支靜脈結(jié)扎術(shù)；若檢查顯示髂、股靜脈未通，側(cè)枝循環(huán)豐富時(shí)，僅行小腿段交通支靜脈結(jié)扎術(shù)，有潰瘍者，一并處理，術(shù)后應(yīng)長(zhǎng)期縛扎彈力繃帶或穿彈力襪。本組病例通過(guò)1～6個(gè)月隨訪，未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例。靜脈曲張并發(fā)小腿慢性潰瘍通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，近期療效非常顯著，能節(jié)省住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量，受到患者歡迎，滿足絕大部分患者的需求。由于隨訪時(shí)間短于半年，遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。

中西醫(yī)結(jié)合治療下肢靜脈曲張合并潰瘍形成療效明顯，綜合手術(shù)治療也有明顯的優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于中醫(yī)治療的機(jī)理，尚缺乏系統(tǒng)研究，是不是配合中醫(yī)治療就能明顯縮短療程，減少?gòu)?fù)發(fā)，有待進(jìn)一步論證，這是我們今后研究的方向。

［1］劉明,程志新,侯玉芬，等.靜脈性潰瘍及多因復(fù)雜性潰瘍的中西醫(yī)結(jié)合治療[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,32(2)：128.

［2］張喜成,丁向民,崔風(fēng)東,等.下肢靜脈性潰瘍的外科綜合微創(chuàng)治療[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009,12(5)：453.

［3］于振海,王坤,張曙光,等.透光法靜脈切除術(shù)治療下肢靜脈曲張[J].中國(guó)普通外科雜志，2008,17(12)：1235.

（收稿：2009-12-02修回：2010-01-28）

（責(zé)任編輯侯玉芬）

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10.3969∕j.issn.1007-6948.2010.04.040

山東大學(xué)第二醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南250033）