蔡偉萍

繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓(PH)是先天性心臟病(CHD)的一種常見并發(fā)癥,一旦出現(xiàn)重度PH將直接影響手術(shù)效果甚至失去手術(shù)時(shí)機(jī)[1]。2008年9月-2009年12月我科共收治CHD合并重度PH 32例,應(yīng)用肺血管擴(kuò)張藥物作為診斷性治療手段,取得理想的治療效果,現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理方法總結(jié)如下。

1 資料與方法

2008年 9月—2009年 12月來我院就診的CHD合并肺動(dòng)脈高壓32例,男性21例,女性11例,年齡2～12歲。包括室間隔缺損(VSD)19例,房間隔缺損(ASD)6例,室間隔缺損+動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例。其中,13例行心臟彩色多普勒超聲估測(cè)肺動(dòng)脈壓力90～139 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);19例行右心導(dǎo)管檢查測(cè)得10.28～26.93 Wood單位,結(jié)果均符合重度肺動(dòng)脈高壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。全組均給予一氧化氮(NO)吸入治療,同時(shí)給予肺血管擴(kuò)張藥前列腺素E1靜脈泵入。對(duì)應(yīng)用前列腺素E1反應(yīng)不敏感者,口服波生坦或西地那非。定時(shí)監(jiān)測(cè)患兒四肢末梢血氧飽和度,通過動(dòng)態(tài)分析觀察指標(biāo)確定患兒有無手術(shù)指征。

2 結(jié)果

32例中有26例患者經(jīng)治療后,四肢末梢血氧飽和度由治療前0.86～0.92提高到0.95以上,判斷肺血管病變尚屬可逆性病變,及時(shí)行心內(nèi)畸形矯治手術(shù);其中,25例治愈出院;1例術(shù)后出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓危象,經(jīng)搶救無效死亡。6例患兒輸入前列腺素E1后血氧飽和度上升不明顯,出院回家繼續(xù)口服波生坦或西地那非,并囑咐患兒定期復(fù)查;其中,1例再次住院復(fù)查符合手術(shù)指征,及時(shí)采取手術(shù)治療,術(shù)后恢復(fù)良好。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 做好患兒家屬的心理護(hù)理 本組病例年齡最大12歲,最小僅2歲,而且大部分先天性心臟病患兒因就診不及時(shí)而錯(cuò)過最佳的手術(shù)時(shí)機(jī),隨著年齡增長(zhǎng)逐漸發(fā)展為重度肺動(dòng)脈高壓。疾病治療的效果如何、治療后患兒能否順利接受手術(shù)等現(xiàn)實(shí)問題使得患兒家屬面臨很大的精神壓力,出現(xiàn)不同程度焦慮、緊張情緒。治療期間向患兒家屬耐心細(xì)致地做好解釋和安慰工作,介紹科室治療重度肺動(dòng)脈高壓的成功經(jīng)驗(yàn),幫助其緩解緊張及焦慮情緒,樹立治療的信心。

3.1.2 用藥的護(hù)理 為擴(kuò)張肺血管、降低肺動(dòng)脈高壓,自入院第1天微量泵輸入前列腺素E110～20 ng/(kg?min)(100～300μg/d),每天持續(xù)用藥 6～10 h,連續(xù)用藥至術(shù)后3～5 d。本組病例術(shù)前用藥最短14 d,最長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月。32例中10例在用藥初始出現(xiàn)不同程度惡心、嘔吐反應(yīng),遵醫(yī)囑調(diào)慢泵入速度,患兒逐漸耐受。5例用藥后出現(xiàn)頭痛、腹痛或關(guān)節(jié)酸痛,停藥后上述癥狀消失。8例在用藥開始的3～5 d出現(xiàn)不同程度發(fā)熱反應(yīng),表現(xiàn)為輸注藥物數(shù)小時(shí)后患兒顏面潮紅,體溫升高至37.5～38.5℃,最高不超過39℃,采取物理降溫措施體溫即可恢復(fù)正常。

3.1.3 吸入一氧化氮的護(hù)理 術(shù)前給予NO吸入,每天4～6次,每次30 min,選擇質(zhì)量分?jǐn)?shù)為(10～20)×10-6。吸入NO同時(shí)給予氧氣吸入。使用前進(jìn)行全面檢查,嚴(yán)格設(shè)置吸入濃度,避免給予高濃度NO;使用過程中加強(qiáng)病情監(jiān)護(hù),密切觀察吸入NO可能出現(xiàn)的毒性反應(yīng)[2]。

3.1.4 密切觀察患兒四肢末梢血氧飽和度的變化向患兒家屬講解監(jiān)測(cè)氧飽和度的重要性,取得家屬的密切配合,使患兒在安靜狀態(tài)下進(jìn)行數(shù)值的監(jiān)測(cè),以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。入院后即監(jiān)測(cè)并記錄患兒四肢末梢血氧飽和度,以后每周監(jiān)測(cè)2次(吸氧前);同時(shí),將觀察指標(biāo)及時(shí)反饋,作為醫(yī)生判斷治療效果、提出下一步治療方案的重要參考依據(jù)。判斷肺動(dòng)脈高壓治療后可以手術(shù)的指征為安靜狀態(tài)下吸氧前血氧飽和度≥0.95。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 充分鎮(zhèn)靜,防止躁動(dòng) 躁動(dòng)、肌肉抽搐會(huì)引起或加重肺動(dòng)脈高壓[3],造成血氧下降。本組病例術(shù)后常規(guī)使用芬太尼或阿端經(jīng)靜脈小劑量持續(xù)微量泵入,維持患者在安靜狀態(tài),配合呼吸機(jī)輔助呼吸。

3.2.2 呼吸機(jī)的管理 在呼吸機(jī)輔助通氣期間,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)?shù)倪^度通氣,維持血?dú)庠谄珘A狀態(tài),使 pH值為 7.45～7.50,二氧化碳分壓(PaCO2)在 25～35 mmHg。酸中毒可致肺血管收縮,加重肺動(dòng)脈高壓。

3.2.3 加強(qiáng)呼吸道的管理 吸痰可使交感神經(jīng)興奮,引起心率、呼吸增快、血壓增高,造成患者缺氧和低氧血癥,易誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象[4]。護(hù)士要嚴(yán)格掌握吸痰指征,盡量減少吸痰刺激。吸痰時(shí)要快進(jìn)快出,動(dòng)作輕柔。拔管后要加強(qiáng)霧化吸入,每天4～6次,有利于稀釋痰液,幫助患兒排痰。

3.2.4 避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)和暴飲暴食 劇烈的運(yùn)動(dòng)和暴飲暴食可以誘發(fā)肺血管痙攣,加重肺動(dòng)脈高壓。本組1例8歲患兒于術(shù)后第8天因進(jìn)食過飽,誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象,雖采取了一系列治療、護(hù)理措施,仍搶救無效死亡。因此,護(hù)士要囑咐患兒家屬此類患兒術(shù)后6個(gè)月內(nèi)要避免劇烈活動(dòng),防止飲食過飽,以免誘發(fā)肺高壓危象。

4 討論

繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓是先天性心臟病的一種常見并發(fā)癥,患兒如果未及時(shí)治療,隨著年齡增長(zhǎng)可發(fā)展為重度肺動(dòng)脈高壓。既往認(rèn)為,肺血管阻力超過10 Wood單位,肺血管病變已不可逆,即為手術(shù)禁忌[5]。目前研究發(fā)現(xiàn),此類患兒肺血管病變?nèi)钥赡転榭赡嫘浴?/p>

我們的資料表明,聯(lián)合應(yīng)用前列腺素E1等肺血管擴(kuò)張藥物,對(duì)先天性心臟病合并重度肺動(dòng)脈高壓患兒進(jìn)行診斷性治療,通過監(jiān)測(cè)四肢末梢血氧飽和度的變化,可以為篩選手術(shù)和評(píng)估預(yù)后提供重要依據(jù)。本組16例患兒經(jīng)聯(lián)合治療2周后血氧飽和度由治療前的0.92上升為0.95以上,10例患兒治療4～8周后血氧飽和度由0.86～0.91上升至0.95左右,均采取手術(shù)治療。但10例中的1例術(shù)后因肺動(dòng)脈高壓危象死亡。因此,提示我們術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)護(hù),避免誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓危象發(fā)生的危險(xiǎn)因素。術(shù)后充分鎮(zhèn)靜,減少吸痰刺激;呼吸機(jī)輔助期間適當(dāng)過度通氣,維持血?dú)馄珘A狀態(tài);病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患兒家屬6個(gè)月內(nèi)避免患兒劇烈運(yùn)動(dòng)和暴飲暴食,繼續(xù)口服西地那非、波生坦等降低肺動(dòng)脈壓藥物,是預(yù)防肺動(dòng)脈高壓危象、減少手術(shù)病死率的重要措施。

[1]戚繼榮,莫緒明.西地那非治療先心病肺動(dòng)脈高壓的研究進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(4):118-120.

[2]劉曄,李云秋,周璐.一氧化氮吸入治療先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓患者的觀察與護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(8):749-750.

[3]楊盛春,李維光,劉威,等.嬰兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓圍手術(shù)期處理[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(5):304-305.

[4]黃宓,李道云.重度肺動(dòng)脈高壓合并雙向分流先心病患兒的圍術(shù)期護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2008,23(20):33-34.

[5]朱耀斌,劉迎龍.兒童先天性心臟病繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2009,23(3):209-211.