劉 銳,田增民,于 新,亓樹彬,尹 豐

巖斜區(qū)腫瘤是指源于或位于巖上竇和巖下竇之間巖斜裂的腫瘤[1]。由于腫瘤位置深在,與橋腦、延髓、第Ⅲ～Ⅶ對顱神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、頸靜脈球及海綿竇等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切,因而手術(shù)難度大,腫瘤全切除困難,病死率和致殘率較高,是神經(jīng)外科的難題[2-4]。我科2008年7月─2009年11月采用顳下經(jīng)小腦幕入路切除巖斜區(qū)腫瘤4例,療效尚滿意,報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組4例,男性1例,女性3例,年齡24～45歲,病程為2周至6個月;臨床表現(xiàn)頭痛2例,頭暈3例,惡心1例,視物模糊1例。

1.2 影像學檢查 所有病例均行術(shù)前和術(shù)后頭顱MRI檢查。Yasargil[5]根據(jù)腫瘤所處斜坡的位置,將腫瘤分為上斜坡、中斜坡、下斜坡3類。本組4例都位于中上斜坡。Sekhar[6]根據(jù)腫瘤的最大直徑將腫瘤分為小型(＜1.0 cm)、中型(1.0～2.4 cm)、大型(2.5～4.4 cm)、巨大型(＞4.5 cm)。本組中大型2例,巨大型2例。

1.3 手術(shù)方法 側(cè)臥位,頭架固定。顳枕開顱,圍繞耳廓上方的馬蹄形切口,行外耳道上方的長方形骨窗。切開硬腦膜,抬起顳底,切開小腦幕,暴露腫瘤。切除腫瘤時先行瘤內(nèi)Debarking(腫瘤減體)切除,然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。

2 結(jié)果

2.1 切除程度、病理結(jié)果 術(shù)后復(fù)查頭顱MRI示病灶全切除1例,次全切除2例,部分切除1例(圖1、2)。術(shù)后石蠟病理結(jié)果,腦膜瘤2例,神經(jīng)鞘瘤1例,星形細胞瘤1例。

2.2 近期療效、并發(fā)癥 4例術(shù)后癥狀完全消失。術(shù)后動眼神經(jīng)損傷1例,短暫動眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)麻痹各1例。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪1～17個月。動眼神經(jīng)損傷1例,余3例無癥狀和并發(fā)癥。2例殘留腫瘤行伽瑪?shù)吨委煛?/p>

圖1 巖斜區(qū)腦膜瘤術(shù)前、術(shù)后MRI對比

圖2 巖斜區(qū)神經(jīng)鞘瘤術(shù)前、術(shù)后MRI對比

3 討論

3.1 影像學檢查 頭顱MRI平掃加強化檢查是巖斜區(qū)腫瘤最可靠、最確切的診斷方法,能夠定位和定性,可以了解腫瘤形態(tài)和周圍神經(jīng)、血管的關(guān)系。

3.2 入路的選擇 巖斜區(qū)腫瘤手術(shù)入路較多,常用的有顳下經(jīng)小腦幕入路、乙狀竇前入路、乙狀竇后入路、遠外側(cè)入路及幕上下聯(lián)合入路。前些年乙狀竇前入路應(yīng)用較多,但該入路的缺點是解剖復(fù)雜、費時,易損傷半規(guī)管、頸內(nèi)動脈、Ⅶ和Ⅷ顱神經(jīng)。通過本組4例巖斜區(qū)腫瘤的手術(shù)經(jīng)驗,我們認為對于中上斜坡的腫瘤,經(jīng)顳下小腦幕入路,操作簡單,也可獲得良好的空間,易于保護神經(jīng)、血管,同樣可達到良好的切除效果。

3.3 手術(shù)技巧 術(shù)者術(shù)前要反復(fù)仔細閱讀頭顱MRI片,包括腫瘤的位置、周圍神經(jīng)及血管的相互關(guān)系,形成詳盡的手術(shù)計劃。骨窗的下緣至中顱窩底水平。輕輕抬起顳葉,緩慢釋放腦脊液,暴露小腦幕緣和環(huán)池,打開環(huán)池蛛網(wǎng)膜,進一步釋放腦脊液減壓,必要時行腦室穿刺。保護Labbe靜脈,若撕裂出血,用明膠海綿包裹,棉片輕壓即可。確定巖上竇和滑車神經(jīng)位置,平行巖上竇切開小腦幕,即可暴露腫瘤。切除腫瘤時先行瘤內(nèi)切除,然后從腫瘤邊緣分離切除腫瘤。

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