李方明,聶 青,孫笑飛,朱 奇,方恒虎

彌漫型巨細(xì)胞瘤是WHO的新分類名稱,原名稱為彌漫型色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(diffuse pigmented villonodular synovitis,DPVNS)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤少見(jiàn),DPVNS更是少見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)腫瘤,通常發(fā)生在大關(guān)節(jié),特別是膝關(guān)節(jié)。巨細(xì)胞瘤,即良性髓樣肉瘤(benign myeloid sarcoma),組織學(xué)雖為良性腫瘤,但臨床有較強(qiáng)的侵襲性,能夠破壞骨或軟骨并擴(kuò)散到周圍組織。DPVNS具有致殘性。DPVNS可以轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒圆∽僛1],手術(shù)難以徹底切除,術(shù)后易復(fù)發(fā)?，F(xiàn)將我科1997年9月-2010年7月12年收治的12例膝關(guān)節(jié)DPVNS進(jìn)行分析,以提高該病的診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例,男性8例,女性4例,男女之比為2∶1,年齡19～66歲,平均年齡 43歲。臨床表現(xiàn)因受累部位不同而表現(xiàn)各異。典型癥狀為膝關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹、疼痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,表現(xiàn)為關(guān)節(jié)不能伸直、下肢不能自由伸展活動(dòng)、行走不穩(wěn)。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分,平均53.7分(≤64分為差)。

1.2 輔助檢查 關(guān)節(jié)X線片檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹、骨贅、狹窄。MRI檢查顯示關(guān)節(jié)內(nèi)積液,伴有低信號(hào)混雜其間。全部患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后病理確診。關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)見(jiàn)滑膜明顯增生呈特征性棕黃色。術(shù)后病理均為彌漫型巨細(xì)胞瘤,可見(jiàn)滑膜面呈現(xiàn)棕黃色絨毛、結(jié)節(jié)狀瘤樣新生物(圖1)。免疫組化標(biāo)記:α1-抗胰島素蛋白酶AAT(+),CD68蛋白(++),結(jié)蛋白 Desmin(+),溶菌酶 Lysozyme(+),波形蛋白Vimentin(+),增殖細(xì)胞核抗原Ki-67標(biāo)記指數(shù)≥5%。

圖1 彌漫型巨細(xì)胞瘤病理(光鏡下,×100)

1.3 治療方法 本組患者均施行了關(guān)節(jié)鏡手術(shù),因手術(shù)切除不完全或手術(shù)殘留,或完全切除后仍懷疑術(shù)中有從滑液中滴入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的絨毛結(jié)節(jié)細(xì)胞,以及術(shù)后復(fù)發(fā)者均進(jìn)行根治性放療。

放射治療采用德國(guó)西門子高能直線加速器6MV-X線照射。除1例術(shù)后未做放療外,余11例患者實(shí)施了術(shù)后放射治療。其中9例術(shù)后10～12 d切口愈合后開(kāi)始放療;2例術(shù)后未及時(shí)放療,3個(gè)月后復(fù)發(fā),再次手術(shù)后放療。照射野包括整個(gè)膝關(guān)節(jié),手術(shù)切口在照射野內(nèi),前后對(duì)穿野或兩側(cè)對(duì)穿野照射,每次2 Gy,每周5次放療。對(duì)全切除者照射劑量20 Gy/10次;對(duì)不全切除者則30 Gy/15次。

1.4 放療不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按美國(guó)國(guó)家癌癥研究所NCI 3.0版不良事件通用毒性標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 對(duì)膝關(guān)節(jié)DPVNS具有很高的診斷價(jià)值和一定的治療效果,活檢確診率100%。

2.2 手術(shù)聯(lián)合放療的療效 放療的11例中除2例隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)外,余 9例獲得平均隨訪5年(2～10年)均未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)及癥狀復(fù)發(fā)(圖2)。本組中3例術(shù)后3、6個(gè)月復(fù)發(fā),其中2例復(fù)發(fā)者再次手術(shù)后放療,另1例再次手術(shù)。

2.3 膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分 患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,由術(shù)前平均53.7分增加到87.5分(≥85分為優(yōu))?；颊邔?duì)關(guān)節(jié)屈伸功能基本滿意,沒(méi)有出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和關(guān)節(jié)功能受限。

2.4 不良反應(yīng) 無(wú)傷口感染及傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生。放射治療期間,無(wú)全身乏力、惡心及食欲減退等癥狀。血常規(guī)白細(xì)胞無(wú)明顯改變,均在正常范圍。未發(fā)現(xiàn)急性或遲發(fā)性放射并發(fā)癥。

圖2 膝關(guān)節(jié)彌漫型巨細(xì)胞瘤MRI檢查的矢狀位表現(xiàn)

3 討論

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)是關(guān)節(jié)、滑膜的一種增生性病變,是以含鐵血黃素沉著、絨毛或結(jié)節(jié)狀突起為特點(diǎn)的疾病。PVNS多發(fā)于青壯年,男性多于女性,年發(fā)病率1.8/100萬(wàn)。此病雖可發(fā)生在任何關(guān)節(jié),但膝關(guān)節(jié)是最常見(jiàn)的受累部位,病變多累及膝關(guān)節(jié)的滑膜下組織,發(fā)病原因尚未確定,目前多認(rèn)為與脂肪代謝紊亂、創(chuàng)傷及出血、炎癥和腫瘤性因素有關(guān)。PVNS常分為局限型(LPVNS)和彌漫型(DPVNS)。局限型病變術(shù)后有非常好的預(yù)后,復(fù)發(fā)率很低。而臨床更常見(jiàn)的是DPVNS,其有較強(qiáng)的侵襲性,能夠破壞骨或軟骨并擴(kuò)散到周圍組織,具有致殘性。DPVNS可由炎癥性增生→腫瘤性增生→惡性病變[1-2]。

文獻(xiàn)報(bào)道膝關(guān)節(jié) MRI檢查優(yōu)于 X線平片及CT檢查,有助于本病的診斷和鑒別診斷。DPVNS在MRI影像上主要表現(xiàn)為滑膜不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增厚或彌漫性增生、增生的滑膜和結(jié)節(jié)內(nèi)沉著含鐵血黃素(T1加權(quán)像、T2加權(quán)像雙低信號(hào)),增強(qiáng)后結(jié)節(jié)可明顯強(qiáng)化。關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)節(jié)、關(guān)節(jié)積液、半月板受累損傷以及交叉韌帶受累,關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊受侵,關(guān)節(jié)骨或軟骨結(jié)構(gòu)可受侵蝕破壞,周圍可有低信號(hào)硬化邊。DPVNS的診斷最終靠病理檢查確診[1]。

DPVNS首選治療是徹底切除病變的滑膜,任何殘留均可引起病變復(fù)發(fā)。由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的特殊性,無(wú)論采取何種手術(shù)方式都難以達(dá)到真正意義上的滑膜全切除,而且手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)膝關(guān)節(jié)功能影響大。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷雖小,但無(wú)論是手術(shù)切除還是關(guān)節(jié)鏡治療,復(fù)發(fā)率均較高。因而對(duì)DPVNS手術(shù)后放療以預(yù)防其復(fù)發(fā)是必要的。目前,DPVNS單手術(shù)療效差,文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率,可達(dá)到30%～46%[1,3]。張勇等[4]在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療3例DPVNS患者,其中2例分別在術(shù)后8、12個(gè)月復(fù)發(fā)而再次手術(shù)。DPVNS病變往往累及整個(gè)關(guān)節(jié)腔,滑膜組織增生肥厚,關(guān)節(jié)腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié),鏡下操作很難將病變滑膜組織全部切除,尤其是合并關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)破壞者鏡下手術(shù)更不能徹底切除,術(shù)后易復(fù)發(fā)。

DPVNS術(shù)后放療是有效避免其復(fù)發(fā)的重要手段,且無(wú)明顯并發(fā)癥。Brien等[5]研究DPVNS術(shù)后放療,術(shù)后放療36～40 Gy,初治患者治療后9年、復(fù)發(fā)患者3.5年無(wú)復(fù)發(fā),推薦術(shù)后聯(lián)合放療。術(shù)后聯(lián)合放射治療具有很好的療效,可有效防止病變復(fù)發(fā)[3,6]。放射治療對(duì)DPVNS敏感,能夠清除手術(shù)殘留或術(shù)中從滑液中滴入關(guān)節(jié)腔內(nèi)的絨毛結(jié)節(jié)細(xì)胞。放射治療對(duì)手術(shù)切除不完全、術(shù)后復(fù)發(fā)者進(jìn)行根治性放療,可預(yù)防病變復(fù)發(fā),可保留關(guān)節(jié)肢體功能[1]。O'Sullivan等[7]對(duì)14例DPVNS患者進(jìn)行放射治療,其中6例為首選放射治療,8例為術(shù)后復(fù)發(fā)。治療5年后除1例照射劑量30 Gy患者尚存在病變外,其余完全緩解。Lee等[8]術(shù)后放療 7例DPVNS,劑量35 Gy/20次,平均隨訪 24個(gè)月(18～36個(gè)月),其中6例無(wú)復(fù)發(fā),關(guān)節(jié)功能良好;1例有關(guān)節(jié)癥狀,但無(wú)復(fù)發(fā)。Berger等[9]術(shù)后放療7例DPVNS,采用 6MV-X線,劑量30～35 Gy,平均隨訪29個(gè)月(3～112個(gè)月),均未見(jiàn)復(fù)發(fā);除1例 2次手術(shù)的患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)再狹窄外,余關(guān)節(jié)功能良好,無(wú)急性或遲發(fā)性放射性副作用,患者生活質(zhì)量良好。Wu等[10]術(shù)后放療9例膝關(guān)節(jié)DPVNS,平均隨訪67個(gè)月(37～103月),8例未見(jiàn)復(fù)發(fā);1例局部復(fù)發(fā),但明顯提高了患者的關(guān)節(jié)功能,膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(knee society score,KSS)兩項(xiàng)關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別從65.2和70.0提高到93.7和96.6,膝關(guān)節(jié)屈曲功能最大范圍可從90°到130°。作者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)加術(shù)后放療可有效防止DPVNS復(fù)發(fā),并可獲得良好的關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。本組12例DPVNS關(guān)節(jié)鏡術(shù)后放療,除2例隨訪時(shí)間短外,余隨訪2～10年(平均5年)無(wú)復(fù)發(fā),關(guān)節(jié)活動(dòng)功能良好,與文獻(xiàn)報(bào)道一致,遠(yuǎn)期療效及放療副作用有待進(jìn)一步觀察。

總之,DPVNS手術(shù)不易徹底切除,術(shù)后易復(fù)發(fā),且可轉(zhuǎn)化為惡性病變;關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)內(nèi)手術(shù)并聯(lián)合術(shù)后放療,可獲得良好的治療效果。

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