樊鄭軍

用離子導(dǎo)入的方法,成功使核黃素通過(guò)角膜上皮層進(jìn)入到角膜實(shí)質(zhì)層,而后照射紫外線完成1例400 μ m角膜厚度的進(jìn)行性圓錐角膜的角膜膠原交聯(lián)治療,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者,女性,18歲,主訴“雙眼進(jìn)行性視力下降2年,視物重影加重1個(gè)月”。查體發(fā)現(xiàn),視力右0.1,矯正-5.00 DS-6.00 DC×165°=0.6;左 0.1,矯正 -4.50 DS-6.00 DC ×145°=0.6。雙眼角膜透明,可見(jiàn)角膜中央?yún)^(qū)偏顳下方局部膨出,Fleische's環(huán)陽(yáng)性。右角膜基質(zhì)層可見(jiàn)Vogt's條紋。角膜厚度,右 400 μ m,左 480 μ m 。角膜地形圖提示雙眼圓錐角膜改變。臨床診斷進(jìn)行性圓錐角膜。

1.2 治療方法 在鹽酸奧布卡因表面麻醉下,1%核黃素磷酸鈉溶液點(diǎn)眼。將眼用離子導(dǎo)入儀正極板放在雙眼眼瞼表面,右眼電極板通電流,離子導(dǎo)入電流強(qiáng)度為0.6 mA。左眼不通電流作為對(duì)照。每3 min核黃素磷酸鈉溶液點(diǎn)眼1次,治療后30 min,裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)右眼角膜全層黃染,而左眼角膜無(wú)明顯黃染。使用波長(zhǎng)370 nm,照度3.5 mW/cm2紫外線治療儀,照射角膜30 min,期間每3～5 min點(diǎn)核黃素1次。左眼應(yīng)用去除角膜上皮的核黃素紫外線交聯(lián)法治療。治療結(jié)束后,點(diǎn)用妥布霉素地塞米松滴眼液,每日4次,共2周。

2 討論

經(jīng)典的核黃素紫外線角膜膠原交聯(lián)需要去除角膜上皮層,以便于作為光敏劑的核黃素可以浸入角膜實(shí)質(zhì)層,在特定波長(zhǎng)紫外線照射激發(fā)下產(chǎn)生氧自由基,作用于角膜膠原纖維之間和內(nèi)部化學(xué)基團(tuán),形成更多的共價(jià)鍵聯(lián)接,從而增加角膜生物力學(xué)。當(dāng)前,用于治療進(jìn)行性圓錐角膜病變的核黃素紫外線角膜膠原交聯(lián)方法中,核黃素作為交聯(lián)劑,其進(jìn)入角膜基質(zhì)層的多少將直接影響治療的效果與安全。由于去除角膜上皮,患者會(huì)有數(shù)天畏光、流淚、眼痛不適感,并且增加了角膜感染的機(jī)會(huì)[1-2]。如同時(shí)保留相對(duì)完整的角膜上皮層,一則減輕治療后患者的不適感;二則保持一定的角膜厚度,降低了光損傷的可能性,而且減少了角膜感染的機(jī)會(huì)。一些醫(yī)師采用保留角膜上皮的方法,據(jù)稱同樣可以使核黃素浸染角膜實(shí)質(zhì)層并達(dá)到交聯(lián)的目的。但是質(zhì)疑這種保留角膜上皮用藥方法的醫(yī)師指出,該方法所進(jìn)入角膜內(nèi)的藥物濃度不足以形成交聯(lián)效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也提示保留角膜上皮用藥方法產(chǎn)生的交聯(lián)效果遠(yuǎn)低于去除角膜上皮用藥法。因此,認(rèn)為所謂保留角膜上皮的交聯(lián)治療不應(yīng)成為常規(guī)方法,僅僅對(duì)于角膜厚度偏薄的情況[3-4]。然而,無(wú)論是輕微機(jī)械性破壞還是藥物毒性導(dǎo)致的角膜上皮緊密連接屏障功能的喪失,局部應(yīng)用核黃素確實(shí)可以穿透上皮層進(jìn)入角膜實(shí)質(zhì)層,與去除上皮用藥方法比較只是量而非質(zhì)的區(qū)別。

藥物進(jìn)入角膜受諸多因素影響,如藥物濃度、劑型、滲透壓、酸堿度、親/疏水性、眼表的附著程度、淚液稀釋及對(duì)藥物的引流等。離子導(dǎo)入是一種經(jīng)典的非侵入性的藥物釋放方法,在電流運(yùn)動(dòng)作用下,可以使離子化的藥物分子進(jìn)入組織。雖然早就有應(yīng)用離子導(dǎo)入方法于眼表疾病的臨床實(shí)踐,一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)該方法安全有效,經(jīng)眼前節(jié)離子導(dǎo)入方法進(jìn)入眼內(nèi)的藥物濃度大大高于局部點(diǎn)藥[5-7]。但是目前該方法仍不是眼科臨床實(shí)踐中被廣泛認(rèn)可和接受的主流治療手段,而主要用于皮膚的表面治療。筆者初步嘗試用離子導(dǎo)入方法,在保證角膜上皮完整的情況下,使核黃素進(jìn)入角膜實(shí)質(zhì)層內(nèi),而對(duì)照眼未見(jiàn)有核黃素浸染現(xiàn)象,提示藥物離子導(dǎo)入方法可以用于保留角膜上皮的核黃素紫外線交聯(lián)治療。雖然在裂隙燈顯微鏡下可以看見(jiàn)角膜黃染現(xiàn)象,但還缺乏更客觀的證據(jù)支持這個(gè)結(jié)果,這有賴于下一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。由于結(jié)膜囊內(nèi)核黃素溶液迅速被淚液稀釋并引流,為保證局部藥物濃度,因此需頻繁點(diǎn)藥和裝卸電極板,過(guò)程頗顯麻煩。設(shè)想可以通過(guò)改變藥物劑型或控釋方法可以解決。

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