陳學(xué)東,王中華,田 磊,王育紅,王世華

由于下腔靜脈濾器(inferior vena cava filter,IVCF)可以有效預(yù)防致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),我科自 2002年 8月-2009年 8月為198例患者放置了IVCF以預(yù)防肺栓塞,現(xiàn)將這些資料分析總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共有 198例,男性 127例(64%),女性71例(36%),年齡26～85歲,平均年齡58歲?；加绪撵o脈或下肢深靜脈血栓形成的171例(86%),其中已經(jīng)出現(xiàn)了胸悶、胸痛、憋氣和咳嗽等肺栓塞癥狀的24例(14%),其余為預(yù)防性地放置濾器。血栓發(fā)病時(shí)間1～22 d。另外有27例(14%)是因?yàn)橛信枨荒[瘤準(zhǔn)備手術(shù),為了防止術(shù)中或術(shù)后患者出現(xiàn)PE而放置濾器。本組共放置濾器198枚,其中永久性濾器165例(62%),臨時(shí)性濾器33例(38%)。所有患者中患有高血壓98例,糖尿病76例,腦梗死偏癱15例,冠心病66例,血液系統(tǒng)疾病8例。

1.2 濾器植入方法 均采用局部穿刺點(diǎn)皮膚浸潤(rùn)麻醉,在C型臂X線機(jī)器透視下放置濾器。放置濾器的入路經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈30例(15%),經(jīng)健側(cè)股靜脈168例(85%)。在決定放置濾器前,先行下腔靜脈造影,明確下腔靜脈直徑,其內(nèi)有無(wú)血栓或不通暢部位,確定腎靜脈開(kāi)口的位置。經(jīng)股靜脈放置時(shí),將濾器的輸送器頂端標(biāo)記點(diǎn)定位于右側(cè)腎靜脈開(kāi)口下1～2 cm處(約相當(dāng)于第2腰椎下緣);經(jīng)頸內(nèi)靜脈放置時(shí),將濾器的輸送器第2標(biāo)記點(diǎn)定位于右側(cè)腎靜脈開(kāi)口下1～2 cm處釋放濾器。然后造影觀察濾器釋放狀態(tài)及與腔靜脈關(guān)系。

1.3 術(shù)后處理 對(duì)于有下肢深靜脈血栓的患者術(shù)后給予抗凝和溶栓治療。溶栓藥物為從患肢末梢靜脈點(diǎn)滴尿激酶;抗凝藥物為皮下注射低分子肝素,同時(shí)口服華法林2.5～5 mg/d。放臨時(shí)性濾器的患者要求口服華法林2個(gè)月;放永久濾器患者服華法林6個(gè)月,之后改服阿司匹林腸溶片100 mg/d。而對(duì)于因準(zhǔn)備手術(shù)而預(yù)防性放濾器的患者,不做特殊處理。所有臨時(shí)性濾器均在放置術(shù)后7～21 d內(nèi),在同樣部位行靜脈穿刺,利用特制的濾器抓捕回收器取出。本組所有患者住院期間監(jiān)測(cè)血紅蛋白(Hb)、血小板、D-D二聚體、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白濃度(Fib)及肝腎功能。

2 結(jié)果

本組198例IVCF均1次植入成功,濾器位置放置理想,無(wú)手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后彩色多普勒超聲檢查,濾器在下腔靜脈內(nèi)無(wú)移位,腔靜脈內(nèi)無(wú)血栓形成。33例臨時(shí)性濾器于術(shù)后7～21 d取出,有8例(24%)在取出的濾器上發(fā)現(xiàn)血栓樣附著物,病理為陳舊血栓。住院期間化驗(yàn)肝腎功能正常,凝血功能檢查使INR控制在2～3。

本組病例隨訪5～84個(gè)月,隨訪122例(62%),未發(fā)生PE。3例(2%)放置永久性濾器患者術(shù)后6周至17個(gè)月發(fā)生下腔靜脈阻塞綜合征,主要表現(xiàn)為雙下肢腫脹及陰囊水腫,彩色多普勒超聲檢查確診。經(jīng)采取下腔靜脈置管導(dǎo)管溶栓和抗凝等治療措施后雙下肢腫脹減輕,病情緩解。

3 討論

肺動(dòng)脈栓塞是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心房的血栓阻塞肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病,常繼發(fā)于下肢深靜脈血栓或盆腔腫瘤、婦科及骨科手術(shù)后,是臨床發(fā)生卒死的主要原因。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]:PE栓子90%來(lái)自下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT),DVT的栓子脫落引起PE的發(fā)生率為67%～79%,PE不經(jīng)治療病死率高達(dá)20%～39%。因此,預(yù)防PE的發(fā)生在臨床上顯得非常重要。

在沒(méi)有IVCF的年代為預(yù)防PE的發(fā)生,早期應(yīng)用下腔靜脈結(jié)扎術(shù)和下腔靜脈折疊術(shù);后來(lái)發(fā)展到用絲線通過(guò)血管壁形成網(wǎng)以阻斷血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈。但是,上述手術(shù)創(chuàng)傷大,手術(shù)并發(fā)癥多,相繼被臨床廢棄。20世紀(jì)末IVCF問(wèn)世,標(biāo)志著對(duì)PE的預(yù)防進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)代。隨著IVCF的不斷改進(jìn)完善,目前的濾器已經(jīng)可以通過(guò)一個(gè)直徑6 F的輸送器,只需經(jīng)皮穿刺即可放置。IVCF能網(wǎng)住3 mm以上的血栓。應(yīng)用IVCF后,PE的發(fā)生率下降到6%以下[3-4]。本組病例放置濾器后無(wú)一例再發(fā)生PE。

濾器對(duì)于預(yù)防PE的作用毋庸置疑,但是放置濾器也可能產(chǎn)生一定的并發(fā)癥,如濾器移位、腔靜脈穿孔出血和濾器血栓形成等;另外,放置濾器的患者要長(zhǎng)期進(jìn)行抗凝治療。因此,應(yīng)注意IVCF適應(yīng)證的選擇[5]。我們認(rèn)為:對(duì)于急性DVT,特別是下肢有長(zhǎng)段靜脈新鮮血栓形成或下腔靜脈、髂靜脈或股靜脈內(nèi)有漂浮血栓的患者都應(yīng)考慮放置IVCF,如已經(jīng)出現(xiàn)PE癥狀的患者更是放置IVCF的絕對(duì)指征;對(duì)于不能耐受抗凝藥物治療的患者也應(yīng)放置IVCF;對(duì)于年輕患者或需要做盆腔大手術(shù)前可以考慮選用臨時(shí)性IVCF;而對(duì)于老年患者、已經(jīng)發(fā)生過(guò)PE患者或盆腔腫瘤的患者可以考慮選用永久性IVCF。

關(guān)于IVCF并發(fā)癥的預(yù)防問(wèn)題,我們的經(jīng)驗(yàn)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①選擇好放置IVCF的入路。原則上單側(cè)DVT,選擇對(duì)側(cè)下肢股靜脈穿刺;如為雙側(cè)DVT或懷疑髂靜脈分叉處有壓迫者,則選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺。②在濾器植入前,先行下腔靜脈造影,確定腎靜脈開(kāi)口和髂靜脈分叉的位置,確定下腔靜脈有無(wú)變異和是否有血栓。③要熟悉各種濾器的特點(diǎn)和釋放方法,這點(diǎn)尤為重要。一些濾器釋放的并發(fā)癥如濾器移位、傾斜或折斷等,多是由于術(shù)者在不熟悉濾器釋放方法的情況下出現(xiàn)的。④放置濾器部位血栓形成可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞綜合征,引起嚴(yán)重并發(fā)癥。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～10%[6],國(guó)內(nèi)未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)資料。本組有8例在取出的濾器上發(fā)現(xiàn)有血栓附著,但患者無(wú)任何癥狀,超聲檢查也未發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)有血栓。有3例放置永久性濾器術(shù)后6周至17個(gè)月出現(xiàn)下腔靜脈阻塞綜合征。當(dāng)然,濾器部位的血栓可能是濾器自身形成的,也可能是濾器捕獲的栓子繼發(fā)形成的。預(yù)防此并發(fā)癥的最好方法是盡量縮短濾器在下腔靜脈內(nèi)的時(shí)間。我們的經(jīng)驗(yàn)是根據(jù)患者的病情,盡可能地?cái)U(kuò)大臨時(shí)性濾器的使用范圍;如果放永久性濾器,要囑咐患者長(zhǎng)期口服抗凝藥物,定期門(mén)診檢查凝血功能,最好使反映凝血功能的INR控制在2～3。

總之,在急性下肢深靜脈血栓形成的患者,特別是已有肺栓塞癥狀的患者,或者因盆腔腫瘤、婦科腫瘤及骨科大手術(shù),有可能壓迫或手術(shù)擾動(dòng)髂靜脈及下腔靜脈的患者,為其置入IVCF是預(yù)防PE的安全、有效的方法,但是應(yīng)注意放置濾器適應(yīng)證的選擇和并發(fā)癥的預(yù)防。

[1] Anderson FA Jr,Wheeler HB,Goldberg RJ,et al.A population-based perspective of the hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.The Worcester DVT Study[J].Arch Intern Med,1991,151(5):933-938.

[2] Kovacs MJ,Anderson D,Morrow B,et al.Outpatient treatment of pulmonary embolism with dalteparin[J].Thrombosis Haemostasis,2000,83(2):209-211.

[3] Schleich JM,Morla O,Laurent M,et al.Long-term follow-up of percutaneous vena cana filters:a prospective study in 100 consecutive patients[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2001,21(5):450-457.

[4]張希全,凌寶存,肖湘生.血管腔內(nèi)技術(shù)在深靜脈血栓閉塞性疾病中應(yīng)用[J].中國(guó)介入放射學(xué),2008,2(4):370-372.

[5]程志遠(yuǎn),彭曉新,張雁偉.下腔靜脈濾器預(yù)防肺栓塞及其并發(fā)癥[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué),2007,4(1):19-22.