盧旺盛,田增民,于 新,郭新洪,亓樹彬,劉 銳,王亞明,尹 豐,趙虎林

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是當(dāng)今人類致死、致殘率較高的一種常見的腦血管疾病[1]。自2001年9月-2008年12月在我院診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤50例,其中2001-2008 年分別為 3、1、5、6、8、7、9、11 例,分別采用顯微手術(shù)、血管內(nèi)介入方法和非手術(shù)治療,取得一定的臨床治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2001年9月-2008年12月在我院診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤50例,男性20例,女性30例,年齡16～78歲,平均年齡50歲;其中 33例因自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院,其余因視力、動(dòng)眼、外展神經(jīng)受損而就診行檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤。入院時(shí)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt-Hess(HH)分級(jí),0級(jí)17例,Ⅰ級(jí)12例,Ⅱ級(jí) 10例,Ⅲ級(jí)7例,Ⅳ級(jí)4例。其中,伴發(fā)高血壓11例,冠心病2例,腦梗死2例;腦膜刺激征33例,昏迷11例,視力障礙 5例,動(dòng)眼神經(jīng)障礙7例,外展神經(jīng)障礙 5例,語言障礙2例,肢體障礙4例。末次蛛網(wǎng)膜下腔出血距手術(shù)時(shí)間全部在3～21 d。

1.2 影像學(xué)資料 蛛網(wǎng)膜下腔出血按Fisher分級(jí)法,Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)11例。31例通過數(shù)字減影血管造影術(shù)(DSA)得以確診,19例通過磁共振血管造影術(shù)(MRA)或CT血管造影術(shù)(CTA)得以確診;其中多發(fā)動(dòng)脈瘤4例,分別為雙側(cè)后交通動(dòng)脈瘤2例,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈瘤1例,頸內(nèi)動(dòng)脈合并大腦中動(dòng)脈1例?？偣?4個(gè)動(dòng)脈瘤,其中后交通動(dòng)脈瘤21個(gè),頸內(nèi)動(dòng)脈瘤13個(gè),前交通動(dòng)脈瘤10個(gè),大腦中動(dòng)脈4個(gè),后循環(huán)動(dòng)脈瘤6個(gè)。動(dòng)脈瘤直徑＜5 mm 5個(gè),5～15 mm 35個(gè),16～25 mm 14個(gè)。動(dòng)脈瘤位于載瘤動(dòng)脈分叉處者41個(gè),其中近端10個(gè)、遠(yuǎn)端 31個(gè)。

1.3 方法 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤50例中,非手術(shù)治療16例,手術(shù)中采用開顱手術(shù)26例,介入治療共8例。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤先看其是否適合行介入手術(shù),主要標(biāo)準(zhǔn)是可否通過簡單介入技術(shù)(單純彈簧圈栓塞術(shù))而達(dá)到治療目的,同時(shí)經(jīng)濟(jì)條件允許。介入手術(shù)病例均為窄頸、無明顯占位效應(yīng)的動(dòng)脈瘤。術(shù)中未采用導(dǎo)絲、球囊輔助及支架植入術(shù)等。不適合介入治療者行開顱手術(shù),均采用常規(guī)翼點(diǎn)入路,分離動(dòng)脈瘤后行動(dòng)脈瘤瘤頸夾閉術(shù),未行復(fù)雜的血管搭橋及旁路手術(shù)。

非手術(shù)治療病例中主要是手術(shù)困難的病例,其中頸動(dòng)脈段動(dòng)脈瘤8例、后循環(huán)動(dòng)脈瘤2例(基底動(dòng)脈瘤和小腦后下動(dòng)脈瘤各1例),同時(shí)因患者經(jīng)濟(jì)困難不接受進(jìn)一步手術(shù)治療。3例后交通動(dòng)脈瘤因動(dòng)脈瘤較小(直徑＜3 mm),同時(shí)有其他合并癥,患者放棄進(jìn)一步治療,自動(dòng)出院。另外3例后循環(huán)動(dòng)脈瘤直接在手術(shù)前因再出血而死亡。開顱手術(shù)的病例均為前循環(huán)動(dòng)脈瘤,其中前交通動(dòng)脈瘤9例、后交通動(dòng)脈瘤10例、頸內(nèi)動(dòng)脈瘤3例及大腦中動(dòng)脈瘤4例。

2 結(jié)果

全組有3例在等待手術(shù)過程中因動(dòng)脈瘤再破裂而死亡,均發(fā)生在第1次出血后24 h內(nèi),無手術(shù)后直接致死病例。全組手術(shù)病例34例,無手術(shù)后長期昏迷和死亡病例,并發(fā)癥發(fā)生率20.6%(7/34,頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例、后交通動(dòng)脈瘤4例、前交通動(dòng)脈瘤1例);其中,顯微手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(6/26),介入手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(1/8)。發(fā)生并發(fā)癥7例中6例因血管痙攣出現(xiàn)腦供血不足引起肢體偏癱和失語。其中,5例經(jīng)康復(fù)治療后為表現(xiàn)為輕癱,但生活基本能自理;1例有認(rèn)知障礙,并有嚴(yán)重肢體偏癱生活基本不能自理。1例因術(shù)中損傷動(dòng)眼神經(jīng)致其動(dòng)眼神經(jīng)麻痹,表現(xiàn)為單側(cè)瞳孔散大、眼瞼閉合困難和復(fù)視。出院時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow outcom scale,GOS),1級(jí)3例,2級(jí)0例,3級(jí)1例,4級(jí)6例,5級(jí)40例。

行電話或信件隨訪30例(其余失訪),其中手術(shù)病例22例,非手術(shù)治療病例8例,隨訪時(shí)間6個(gè)月至8年。手術(shù)組死亡 2例,發(fā)生率為9.67%(2/22);其中,1例大腦中動(dòng)脈瘤開顱術(shù)后2年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血而死亡,可能為動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂;1例為長期臥床并發(fā)嚴(yán)重肺部感染。非手術(shù)治療病例中死亡2例,發(fā)生率為25.0%(2/8),分別為基底動(dòng)脈瘤和頸內(nèi)動(dòng)脈瘤。其余患者生活狀態(tài)良好,較出院時(shí)神經(jīng)功能有所恢復(fù)。本組行DSA及CTA復(fù)查率較低,僅有10例,未見動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

3.1 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的表現(xiàn)與術(shù)前影像學(xué)檢查 動(dòng)脈瘤大多因破裂表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診。本組動(dòng)脈瘤破裂占66%(33/50),而因占位效應(yīng)者占34%(17/50)。一般可通過DSA和CTA、MRA來進(jìn)行診斷。本組10例同時(shí)行DSA和CTA、MRA檢查,結(jié)果一致;1例后交通微小動(dòng)脈瘤MRA示陰性,DSA陽性。本組26例手術(shù)中發(fā)現(xiàn)均與術(shù)前DSA、CTA、MRA結(jié)果一致,表明隨著影像學(xué)的進(jìn)展CTA/MRA對(duì)動(dòng)脈瘤能基本作出診斷。Fisher分級(jí)法與預(yù)后有意義。本組病例中Ⅰ級(jí)1例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)11例;其中,GOS預(yù)后良好的大多數(shù)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí),Ⅳ級(jí)預(yù)后均較差。提示Fisher分級(jí)越高腦血管痙攣發(fā)生率越高,并發(fā)癥發(fā)生率越高。Fisher分級(jí)與HH分級(jí)有顯著相關(guān)性,但并不完全一致。依據(jù)CT的出血特點(diǎn),推斷動(dòng)脈瘤可能的出血部位、方向。MRA、CTA可對(duì)動(dòng)脈瘤的存在與否及位置作出初步判斷,MRA的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)瘤內(nèi)血栓判斷有重要價(jià)值,而CTA對(duì)動(dòng)脈瘤與顱底結(jié)構(gòu)關(guān)系的顯示有重要意義[2]。由于顱內(nèi)動(dòng)脈解剖關(guān)系復(fù)雜,變異較多,穿支血管多,術(shù)前進(jìn)行全腦血管造影檢查尤其重要,它能為手術(shù)操作者制定手術(shù)計(jì)劃提供更多的細(xì)節(jié)。依據(jù)DSA顯示的供血特點(diǎn),判斷是左側(cè)、右側(cè)、還是雙側(cè)供血,穿支血管的分布、走行,動(dòng)脈瘤的形態(tài)、大小,瘤頸寬度、瘤頂指向及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等。了解這些影像學(xué)特點(diǎn),熟悉載瘤動(dòng)脈及其穿支動(dòng)脈的解剖特點(diǎn),可以在術(shù)前制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃,并采取個(gè)體化的治療方案。這對(duì)正確選擇手術(shù)方式,如何在術(shù)中高效地尋找和暴露動(dòng)脈瘤,并選擇合適的動(dòng)脈瘤夾,上動(dòng)脈瘤夾如何避開穿支血管等均有較大幫助。

3.2 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療目前主要有2種,即介入治療和顯微手術(shù)夾閉治療,介入治療由于其微創(chuàng)的特點(diǎn)更多地受到患者的歡迎[3]。我院因開展神經(jīng)介入治療較少,技術(shù)上存在一定的局限性。采用方法是首先考察顱內(nèi)動(dòng)脈瘤可否通過單純彈簧圈栓塞而達(dá)到治療目的,同時(shí)經(jīng)濟(jì)條件允許;不適合介入手術(shù)者行開顱手術(shù),常規(guī)翼點(diǎn)入路,分離動(dòng)脈瘤后行動(dòng)脈瘤直接夾閉術(shù)。這是根據(jù)我們目前的技術(shù)狀況而采用的方法,我們認(rèn)為對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤這樣處理是合理的。本組行介入治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤僅有1例出現(xiàn)腦梗死而引起嚴(yán)重并發(fā)癥,為早期開展經(jīng)驗(yàn)欠豐富時(shí)發(fā)生。而后期獨(dú)立開展的2例與外請(qǐng)專家開展的介入治療均取得成功。以上結(jié)果表明,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞是可行的。介入手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率(1/8)較開顱手術(shù)稍低(6/26)。本組隨訪率不高,尤其是DSA/CTA復(fù)查率不高,但有限的資料提示介入組中無術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血。這表明在非神經(jīng)介入治療中心審慎地并逐漸展開動(dòng)脈瘤介入治療是安全可行的,同時(shí)表明顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞更容易被外科醫(yī)生掌握應(yīng)用。

應(yīng)用顯微神經(jīng)外科技術(shù)進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)具有重要的意義。顯微神經(jīng)外科技術(shù)的應(yīng)用顯著降低了顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)的致死、致殘率。顯微外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤是目前顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的主要手段[4]。顯微鏡能提供良好的立體視覺效果和清晰的照明,在高倍顯微鏡下術(shù)者能清晰地辨別動(dòng)脈瘤及其周圍血管、神經(jīng)的細(xì)微結(jié)構(gòu)。如果術(shù)者具有較好的顯微解剖知識(shí)和解剖技巧,就能順利地完成手術(shù)。顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤其并發(fā)癥的發(fā)生率較介入手術(shù)稍高,與開放手術(shù)對(duì)血管的侵襲程度大有關(guān)。本組6例出現(xiàn)腦血管痙攣出現(xiàn)腦供血不足,并引起相應(yīng)癥狀,分別為后交通動(dòng)脈瘤4例和頸內(nèi)動(dòng)脈瘤2例,大多為巨大動(dòng)脈瘤。術(shù)后復(fù)查復(fù)發(fā)與再出血的比例不高,本組只發(fā)生1例(1/26),這表明通過傳統(tǒng)開顱手術(shù)對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤也是一種安全有效的治療手段。

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 腦血管痙攣多發(fā)生于初次出血3 d以后,6～8 d達(dá)高峰,10～14 d逐漸緩解。目前的手術(shù)時(shí)機(jī)大都強(qiáng)調(diào)在破裂后超早期,出血3 d以內(nèi),越早越好。原因?yàn)槌鲅竽X組織會(huì)出現(xiàn)明顯腫脹,在6～8 d達(dá)高峰,此時(shí)腦水腫最明顯,會(huì)直接影響手術(shù)操作,增加手術(shù)難度,術(shù)后并發(fā)癥增多。而2周后行手術(shù)因出血大部吸收,腦腫脹明顯消退,手術(shù)難度減少,因而也有一部分醫(yī)生選擇在出血后期做手術(shù),不利因素是在等待手術(shù)過程中有發(fā)生動(dòng)脈瘤再出血的可能。本組病例中有3例發(fā)生住院期間動(dòng)脈瘤破裂出血而死亡,占全組病例6.0%。同時(shí),文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)參考HH分級(jí)[5]。因此,我們提出對(duì)HH分級(jí)0級(jí)的病例可擇期手術(shù);對(duì)HH分級(jí)1～3級(jí)的病例,如果3 d內(nèi)來院應(yīng)盡早手術(shù),而來院時(shí)間在6～10 d則應(yīng)安排在2周后手術(shù);HH分級(jí)4～5級(jí)的病例則應(yīng)等待HH分級(jí)的下降或病情好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。以上是對(duì)顯微外科手術(shù)而言,而對(duì)介入手術(shù)不存在時(shí)機(jī)的選擇,只有適應(yīng)證的考慮。從隨訪結(jié)果中看出,非手術(shù)治療組死亡2例,發(fā)生率為25.0%。這表明對(duì)動(dòng)脈瘤采用非手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)巨大,因此對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤應(yīng)采用積極手術(shù)治療。

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