趙傳印

大隱靜脈高位結(jié)扎主干與曲張靜脈剝脫、靜脈腔內(nèi)激光（endovenous lasertrdtmenl，EVLT）等方法是治療下肢靜脈曲張的基本術(shù)式，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～40%[1]。我院自2002年3月—2008年12月，以解決靜脈反流的手術(shù)方法，對(duì)復(fù)發(fā)性下肢靜脈曲張?jiān)偈中g(shù)63例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組63例，男46例，女17例；左下肢39例，右下肢24例。年齡50～66歲，平均55.6歲；病程5～10年，平均7年。原手術(shù)方式：大隱靜高位結(jié)扎、主干及曲張靜脈剝脫術(shù)32例，大隱靜脈高位結(jié)扎、EVLT激光灼閉術(shù)20例，大隱靜脈EVLT激光灼閉術(shù)8例，曲張靜脈硬化劑局部治療3例。術(shù)后均感患肢有不同程度的酸沉、乏力，小腿處腫脹，活動(dòng)后加重，其中靜脈曲張明顯、足靴區(qū)皮膚色素沉著、潰瘍長期不愈11例。首選彩色多普勒檢查判斷深靜脈瓣膜功能及反流程度，再選擇順行靜脈造影，觀察股淺及交通支靜脈瓣膜的形態(tài)和功能，了解深靜脈血液反流程度提供分級(jí)依據(jù)。按照國際靜脈聯(lián)盟CEAP[2]分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：C3級(jí)21例，C4級(jí)17例，C5級(jí)15例，C6級(jí)10例。按照靜脈嚴(yán)重程度VCSS[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為3～19分，平均為（7.8±5.1）分。

2 手術(shù)方法

股淺靜脈第1對(duì)瓣膜外環(huán)縫縮窄術(shù) 取腹股溝皮紋切口，于股淺動(dòng)脈內(nèi)側(cè)顯出股淺靜脈及其第1對(duì)瓣膜竇，以患肢大隱靜脈或闊筋膜做補(bǔ)片，環(huán)形包裹于第1對(duì)瓣膜下方。以7-0血管線縫線縫合固定于股淺靜脈壁上，使靜脈內(nèi)徑縮小至原來的2/3左右[4]。

腘靜脈環(huán)縮術(shù) 在股深靜脈主干與腘靜脈交通處遠(yuǎn)側(cè)，腓腸肌靜脈匯入處腘靜脈的近側(cè)，遠(yuǎn)段無瓣膜的腘靜脈環(huán)形縮窄管徑1/3[5]。對(duì)復(fù)發(fā)曲張的淺靜脈應(yīng)用EVLT激光灼閉。皮膚潰瘍處行壞死組織清創(chuàng)植皮或換藥自動(dòng)愈合。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎和使用合適的彈力襪。

3 結(jié)果

本組63例中，52例為下肢深靜脈瓣膜功能不全，二次施行股淺靜脈第1對(duì)瓣膜外環(huán)縫縮窄術(shù)。11例為交通支瓣膜功能不全伴隱靜脈主干及其部分屬支殘留，二次施行了腘靜脈環(huán)縮術(shù)、EVLT激光灼閉術(shù)。二次手術(shù)后3～6 d下床活動(dòng)，10～14 d切口拆線。12～18 d患肢酸沉乏力、脹痛消失，足靴區(qū)皮膚色素沉著和潰瘍愈合。經(jīng)彩色多普勒復(fù)查，3例股淺靜脈、1例腘靜脈輕度反流。隨訪1～5年，平均3.6年。無曲張、腫脹、潰瘍復(fù)發(fā)，治愈率93.6%。術(shù)后VCSS評(píng)分（0～3）分，平均（1.5±1）分，較術(shù)前的平均（7.8±5.1）分有明顯降低（P＜0.01）。

4 討論

下肢深靜脈瓣膜功能不全是術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。下肢靜脈由深、淺、交通靜脈3個(gè)系統(tǒng)組成，任何一個(gè)系統(tǒng)的功能不全，都可能影響下肢深靜脈瓣膜的功能并出現(xiàn)臨床癥狀。從本組術(shù)后復(fù)發(fā)病例的檢測(cè)結(jié)果觀察，深靜脈及交通靜脈瓣膜功能不全是下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因，隱靜脈主干及其部分屬支殘留次之。因此，在施行下肢靜脈曲張手術(shù)時(shí)，應(yīng)重視深靜脈瓣膜功能的修復(fù)再處理曲張靜脈，才能達(dá)到不復(fù)發(fā)的目的。自1968年Kister[6]首先開展深靜脈瓣膜修復(fù)以來，1986年張柏根等設(shè)計(jì)了針對(duì)下肢靜脈瓣膜功能不全的手術(shù)方式——股淺靜脈第1對(duì)瓣膜環(huán)縫縮窄術(shù)。王深明等[7]對(duì)下肢原發(fā)性深靜脈瓣功能不全101例116條肢體，在淺靜脈手術(shù)(隱靜脈結(jié)扎、抽剝，曲張靜脈縫扎)的基礎(chǔ)上實(shí)施股靜脈瓣膜外修復(fù)成形術(shù)，結(jié)果96.1%的肢體淺靜脈曲張消失、無復(fù)發(fā)。王春喜等[8]采用血管內(nèi)激光光凝技術(shù)結(jié)合股淺靜脈第1對(duì)瓣膜外修復(fù)的同時(shí)，高位結(jié)扎5個(gè)屬支并應(yīng)用中藥硬化劑治療原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜關(guān)閉不全所造成的下肢靜脈曲張213例，結(jié)果為局部皮膚營養(yǎng)障礙性病變明顯減輕，下肢酸脹感消失，臨床治愈率97.65%。我院對(duì)因下肢深靜脈瓣膜功能不全所復(fù)發(fā)的患肢，采取股淺靜脈第1對(duì)瓣膜外環(huán)縫縮窄術(shù)52例，均已達(dá)到了瓣膜修復(fù)之目的。由于首次手術(shù)操作不當(dāng)或解剖變異，大隱靜脈沒有高位結(jié)扎，部分屬支（尤其是股外側(cè)或股內(nèi)側(cè)靜脈支）殘存，容易造成術(shù)后復(fù)發(fā)，而且同時(shí)在大腿和小腿處出現(xiàn)復(fù)發(fā)曲張的淺靜脈。Donnelly等[9]分析了2 089例隱-股靜脈交界處的解剖，發(fā)現(xiàn)18.1%的病例存在雙大隱靜脈，屬支變異從8～10支不等。手術(shù)中未解剖到隱、股靜脈交界部位，則可能殘留屬支或主干，并可引起臨床癥狀。本組8例首次手術(shù)時(shí)只施行了隱靜脈腔內(nèi)EVLT激光灼閉術(shù)，3例硬化劑注射僅進(jìn)行了隱靜脈曲張的局部治療，這也是復(fù)發(fā)的基礎(chǔ)原因。梁發(fā)啟[10]研究發(fā)現(xiàn)，人體在正常站立活動(dòng)時(shí)，小腿肌肉收縮可產(chǎn)生較高的壓力，大約為100 mmHg(13.3 kPa)擠壓深靜脈。當(dāng)交通靜脈的瓣膜功能不全或破壞時(shí)，高壓力的深靜脈血一部分經(jīng)交通靜脈逆流入皮下組織和皮膚，引起淺靜脈曲張和“踝紅征”，以至形成潰瘍。小腿、踝關(guān)節(jié)處腫脹，足靴區(qū)皮膚出現(xiàn)濕疹或色素沉著，靜脈性潰瘍是下肢靜脈曲張嚴(yán)重的合并病癥，多數(shù)病人合并3個(gè)靜脈系統(tǒng)的病變。黎洪浩等[11]認(rèn)為，小腿及踝關(guān)節(jié)附近腫脹主要原因是深靜脈瓣膜功能不全，而足靴區(qū)皮膚出現(xiàn)濕疹或色素沉著的主要原因是交通靜脈功能不全。本組11例合伴踝關(guān)節(jié)處皮膚靜脈性潰瘍的患肢，存在交通靜脈功能不全和交通支處理不夠，我們經(jīng)腘靜脈修復(fù)和交通支再處理后使?jié)冏匀挥?。下肢深靜脈、交通靜脈瓣膜功能不全和大隱靜脈主干及其部分屬支殘存是導(dǎo)致下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。有效修復(fù)深靜脈瓣膜功能、結(jié)扎和離斷相應(yīng)屬支及交通支，阻斷靜脈的反流，糾正3個(gè)靜脈系統(tǒng)及潰瘍周圍血液滯留，才是防治下肢靜脈曲張術(shù)后復(fù)發(fā)的主要措施。

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