李小強(qiáng) (浙江省縉云縣中醫(yī)院 321400)

第11肋非特異性肋軟骨炎是一種臨床上并不少見的可引起上腹部疼痛的疾病，臨床上極易被誤診為腹腔臟器疾病，導(dǎo)致患者長(zhǎng)期治療無(wú)效，增加了患者就診次數(shù)，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者1994年10月至2008年6月間收治32例第11肋非特異性肋軟骨炎誤診病例，報(bào)道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例中，男13例，女19例；左側(cè)2例，右側(cè)30例；年齡27～75歲，中位年齡56.2歲。病程1個(gè)月至2年?；颊叨嘣趶氖麦w力勞動(dòng)或體育運(yùn)動(dòng)后發(fā)病，農(nóng)民21例，建筑工人5例，自由擇業(yè)者2例，搬運(yùn)工2例，教師1例，無(wú)業(yè)(孕婦)1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及體征 本組患者均以反復(fù)上腹部疼痛為主訴就診，性質(zhì)以鈍痛或隱痛為主，腹痛多為輕中度，能忍受，常在飽食、活動(dòng)或體位變換時(shí)加劇，無(wú)放射痛。體檢時(shí)，于第11肋尖部附近可及輕度腫大隆起的反應(yīng)物并伴有壓痛，而且在放松腹部肌肉后以手指壓向第11肋尖方向時(shí)疼痛尤為明顯，據(jù)此可確診。

1.3 誤診情況 32例患者確診前多曾經(jīng)進(jìn)行了胃鏡、B超、血常規(guī)等檢查，其中3例進(jìn)行了上腹部CT檢查，均未見明顯異常。被誤診為慢性胃炎13例(40.6%)，慢性膽囊炎17例(53.1%)，功能性腹痛2例(6.3%)?；颊呔L(zhǎng)期接受相應(yīng)的藥物治療癥狀不緩解，其中1例曾因誤診為膽囊炎而行膽囊切除，術(shù)后癥狀仍未緩解。

1.4 治療及結(jié)果 在應(yīng)用2%利多卡因針5ml和甲潑尼龍針125mg行痛點(diǎn)及第11肋尖局部封閉的基礎(chǔ)上，給萘普生腸溶微丸膠囊(金康普力)0.25mg每日3次口服，或布洛芬膠囊0.3mg每日2次口服，并囑其在日常生活中注意休息、避免過(guò)勞。1周為一個(gè)療程。所有患者局部封閉注射后即刻疼痛有不同程度的減輕，部分患者在局部封閉注射3～6小時(shí)后出現(xiàn)局部疼痛一過(guò)性加劇，但短時(shí)間內(nèi)自動(dòng)緩解。

2 討論

2.1 病因病機(jī) 非特異性肋軟骨炎是一種非化膿性肋軟骨腫大，其發(fā)病可能與勞損、慢性損傷、病毒感染等有關(guān)，以單側(cè)發(fā)病為多，女性略多于男性，以2～4肋軟骨多見，但臨床上第11肋非特異性肋軟骨炎的病例也并不少見。由于第11肋為“浮肋”，其尖部肋軟骨游離，而且處于胸、腹部的交界處，是胸廓和腹壁的肌肉、筋膜附著處，其末梢神經(jīng)豐富、受力較大、受損傷的機(jī)會(huì)多，且局部血供相對(duì)欠佳，易因慢性損傷、勞損而導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥引起局部疼痛，?？蔂可娴缴细共俊Ａ硗?，由于此處不利于制動(dòng)調(diào)養(yǎng)，若治療不當(dāng)可致病情時(shí)輕時(shí)重、反復(fù)發(fā)作而遷延不愈，可達(dá)數(shù)月至數(shù)年不等。

2.2 誤診原因分析 ①對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。由于本病不是危急重癥，即使誤診誤治也不至于危及患者的生命，加上本病又不是常見病、多發(fā)病，故常被臨床醫(yī)生忽略，導(dǎo)致在診治過(guò)程中誤診、漏診。②診斷思路不開闊，過(guò)分信賴輔助檢查，僅滿足于常見病、多發(fā)病的診斷。表現(xiàn)為上腹部疼痛特別是右上腹部，常被誤診為慢性胃炎、膽囊炎。因這兩種疾病是臨床上最常見、最好發(fā)的疾病，于是臨床醫(yī)生在診治過(guò)程中首先考慮并進(jìn)行相應(yīng)的輔助檢查，而輔助科室的醫(yī)生也受臨床醫(yī)生初步診斷的影響而作出膽囊毛糙、輕度胃炎伴糜爛等近似于膽囊炎和慢性胃炎的結(jié)論。而本病由于肋軟骨在X線片上不顯影、B超上亦無(wú)明顯表現(xiàn)，從而反過(guò)來(lái)又誤導(dǎo)臨床醫(yī)生，導(dǎo)致誤診。③對(duì)病史的采集和體格檢查不仔細(xì)，未進(jìn)行必要鑒別診斷。雖然有許多患者有明確的慢性損傷、勞損病史，但由于時(shí)間較長(zhǎng)后患者易忽略；加上本病的臨床癥狀常不典型，也可導(dǎo)致患者的表述欠清，易漏診。體格檢查時(shí)，若不注意仔細(xì)區(qū)分疼痛的深淺、最明顯的部位以及與第11肋軟骨之間的關(guān)系等情況，而只滿足于取得上腹部壓痛的結(jié)果而未進(jìn)行仔細(xì)鑒別，就有可能忽略了本已存在的體征而漏診、誤診。

2.3 減少誤診的對(duì)策 ①加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。臨床醫(yī)生加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，遇右上腹部疼痛的患者經(jīng)進(jìn)一步檢查排除了嚴(yán)重的膽囊和胃腸道疾病后，應(yīng)想到本病的可能，可在第11肋尖部附近進(jìn)行仔細(xì)檢查，若可觸及輕度腫大隆起的反應(yīng)物并伴有壓痛，放松腹部肌肉后以手指壓向第11肋尖方向時(shí)疼痛加劇的即可確診。另外，在臨床上若有上腹部疼痛時(shí)好時(shí)壞、反復(fù)發(fā)作的表現(xiàn)時(shí)也應(yīng)想到本病。②進(jìn)行詳細(xì)的病史采集和仔細(xì)的體格檢查。對(duì)于上腹部疼痛的患者，在采集病史過(guò)程中應(yīng)注意詢問是否有局部慢性損傷、勞損的情況以及疼痛與體位變換、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系。體格檢查時(shí)應(yīng)注意仔細(xì)鑒別，區(qū)分疼痛的深淺、最明顯的部位以及與第11肋軟骨之間的關(guān)系等。③開闊思路，不迷信輔助檢查。在有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛的病史而癥狀體征不典型、輔助檢查結(jié)果比較模糊時(shí)，應(yīng)想到除由腹腔內(nèi)臟器疾病引起外還可由胸腹壁疾病而致，仔細(xì)鑒別。