陳加強 丁振貝 楊維章 林全藝 徐步國 (浙江省蒼南縣第三人民醫(yī)院 325804)

股骨粗隆間骨折是老年人的一種常見損傷性疾病，患者多有骨質(zhì)疏松或心肺等合并疾病，如不采取積極有效的治療，可出現(xiàn)骨折畸形愈合或不愈合，有些患者因長期臥床，死于并發(fā)癥。我院2002年1月至2007年12月，采用動力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定，配合中醫(yī)藥治療老年股骨粗隆間骨折162例，取得了較好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組162例，男107例，女55例；年齡60～89歲，平均76歲。受傷原因：墜落傷21例(13.0%)，跌倒傷121例(74.7%)，車禍傷20例(12.3%)。合并疾?。汗琴|(zhì)疏松癥75例(46.3%)，高血壓病40例(24.7%)，糖尿病35例(21.6%)，呼吸系統(tǒng)疾病30例(18.5%)，老年癡呆癥11例(6.8%),同時合并上述3種以上疾病21例(13.0%)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Evans分類，將股骨粗隆間骨折分為順粗隆間和逆粗隆間骨折兩類。順粗隆間骨折分為四型：I型骨折線無移位，為穩(wěn)定骨折；Ⅱ型骨折部分移位，大小粗隆完整；ⅢA型小粗隆分離，骨折移位，內(nèi)翻畸形；ⅢB型大粗隆游離為單獨骨塊；Ⅳ型除粗隆間骨折外，大小粗隆成為單獨骨塊，內(nèi)翻畸形；Ⅴ型為逆粗隆間骨折，骨折線至大粗隆線下方斜向內(nèi)上方，到達小粗隆上方[1]。本組I型16例(9.9%)，Ⅱ型32例(19.8%)，ⅢA型20例(12.3%)，ⅢB型35例(21.6%)，Ⅳ型53例(32.7%)，Ⅴ型6例(3.7%)。Ⅴ型為逆粗隆間骨折。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 患者在硬膜外麻醉或全麻下進行。先在骨科專用手術(shù)臺上牽引，C型臂X線機監(jiān)視下骨折復(fù)位，位置滿意后，取大粗隆下縱形有限切口，只顯露大粗隆下方股骨外側(cè)面，不顯露骨折端，有限剝離骨膜，于大粗隆下約3cm處取頸干角定位器選擇135°頸干角，取導(dǎo)針鉆入定位。C型臂X線機透視骨折位置滿意及導(dǎo)針位置、長度合適后，取擴孔器擴孔，去除導(dǎo)針，擰入合適長度的DHS螺釘，置入合適長度的側(cè)鋼板，擰入尾螺釘及側(cè)板螺釘。如果小粗隆分離，可加用一枚拉力螺釘固定小粗隆。切口常規(guī)沖洗，放置皮管引流，逐層縫合包扎。

1.3.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗感染治療。對不穩(wěn)定骨折，患肢皮牽引或穿“丁”字鞋2周。一般術(shù)后1天即可練習(xí)股四頭肌收縮活動，行踝關(guān)節(jié)背伸鍛煉，術(shù)后3天由被動到主動逐漸活動患肢各關(guān)節(jié)，并進一步訓(xùn)練股四頭肌。根據(jù)骨折類型及愈合情況，一般穩(wěn)定骨折臥床4周后扶拐患肢不負(fù)重下地活動，6～8周逐漸負(fù)重活動。不穩(wěn)定骨折， 8～12周扶拐患肢不負(fù)重下地活動，12～16周逐漸負(fù)重活動。

1.3.3 中藥治療 骨折初期：治以活血化瘀、消腫止痛為主，方用活血止痛湯(當(dāng)歸12g、川芎6g、沒藥6g、乳香6g、蘇木5g、紅花5g、地鱉蟲3g、赤藥9g、陳皮5g、落得打6g、紫荊皮9g、三七3g)，新傷續(xù)斷湯(當(dāng)歸尾12g、沒藥3g、丹參6g、乳香3g、自然銅12g、蘇木10g、延胡索6g、地鱉蟲6g、骨碎補12g、澤蘭葉6g、續(xù)斷10g、桑枝12g、桃仁6g)加減。骨折中期：治以接骨續(xù)筋為主，兼調(diào)臟腑機能，方用續(xù)骨活血湯(當(dāng)歸尾12g、赤芍10g、白芍10g、生地15g、地鱉蟲6g、骨碎補12g、煅自然銅10g、乳香6g、沒藥6g、紅花6g、落得打10g、續(xù)斷12g)、舒筋活血湯(羌活6g、防風(fēng)9g、荊芥6g、獨活9g、當(dāng)歸12g、青皮5g、牛膝9g、杜仲9g、紅花6g、枳殼6g、五加皮9g、續(xù)斷12g)加減。骨折后期：治以補肝腎、養(yǎng)氣血、強筋骨、通筋絡(luò)，方用壯筋養(yǎng)血湯(當(dāng)歸9g、川芎6g、白芷9g、續(xù)斷12g、紅花6g、生地12g、牛膝9g、牡丹皮9g、杜仲6g)，補腎壯筋湯(當(dāng)歸9g、熟地9g、續(xù)斷9g、牛膝9g、青皮9g、山茱萸9g、杜仲9g、白芍9g、五加皮9g、茯苓9g)，生血補髓湯(生地12g、芍藥9g、川芎6g、黃芪9g、杜仲9g、五加皮9g、牛膝9g、紅花5g、當(dāng)歸9g、續(xù)斷9g)，八珍湯(黨參10g、白術(shù)10g、茯苓10g、炙甘草5g、川芎6g、當(dāng)歸10g、熟地10g、白芍10g、生姜3片、大棗3枚)加減。臨證時隨證遣方用藥，每日一劑，水煎2次，分2次服。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)骨折復(fù)位、愈合、患肢功能及是否疼痛等自擬。優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，愈合良好，行走無痛，無跛行，下蹲達到或接近傷前狀態(tài)。良：骨折復(fù)位、愈合良好，有輕微跛行，負(fù)重或走長路時有輕微疼痛，下蹲輕度受限?？桑汗钦塾?，患肢輕度跛行，活動輕度受限，行走輕度疼痛，尚需或不需扶拐，X線片顯示患髖輕度內(nèi)翻畸形。差：患肢不能單獨負(fù)重，髖、膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動受限，需扶拐才能緩慢行走，X線片顯示骨折輕度畸形愈合或者股骨頭切割。

2 結(jié)果

本組病例隨訪時間6～24個月，平均12個月。優(yōu)102例(63.0%)，良48例(29.6%)，可7例(4.3%)，差5例(3.1%)。可、差病例全部為Ⅲ、Ⅳ型不穩(wěn)定骨折，其中10例有3種以上合并疾病。

3 討論

DHS內(nèi)固定適用于各型股骨粗隆間骨折，只要患者心肺功能允許，內(nèi)科評估能夠承受手術(shù)都可采用。它固定牢固，強度高，符合生物力學(xué)原理，患者可早期鍛煉；骨折線自復(fù)位至愈合全過程都在不斷自動加壓，更有利于骨折的愈合。本組病例我們先閉合復(fù)位，再于粗隆下有限切開，沒有顯露骨折端，沒有剝離骨折端骨膜，保證了骨折端組織的血液循環(huán)，術(shù)后骨折愈合自然迅速，肢體功能恢復(fù)較好。此種術(shù)式操作較簡單，創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，老年人尤為適用。為防止釘頭切割穿出股骨頭而引起疼痛，活動障礙，進針點稍偏下，沿股骨頸縱軸中心下方約0.5cm進入，釘頭至股骨頭軟骨面下約0.8cm，因該處股骨頭不是承重點中心，不易切割，即使割穿對髖臼頂撞也較輕。對嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，術(shù)后負(fù)重行走時間不能過早，否則容易引起股骨頭切割。本組有1例股骨頭切割，將釘取出后疼痛消失，活動功能基本正常。

HDS內(nèi)固定堅強牢固，不影響患者早期鍛煉。囑患者術(shù)后積極進行功能鍛煉，減少了并發(fā)癥，很大程度上提高了療效。根據(jù)骨折愈合特點，進行分期施治，予以中藥內(nèi)服，能改善組織微循環(huán)、抗炎消腫、激活成骨細(xì)胞并使之活躍、改善骨代謝、促進骨痂生長，同時又能調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)，增強人體抗病能力，所以中藥對骨折治療具有重要臨床價值。值得注意的是，老年人體質(zhì)多虛弱，在初期用化瘀藥物不能太過，以免損傷正氣；后期宜著重補肝腎、養(yǎng)氣血、強筋骨、通筋絡(luò)，以提高患者康復(fù)能力。