王月娟 (浙江省紹興市婦女兒童醫(yī)院 312000)

子宮下段瘢痕妊娠罕見，在診斷明確前即行終止妊娠，常發(fā)生難以控制的大出血，最終導(dǎo)致全子宮或次全子宮切除，甚至危及患者生命。本文就我院發(fā)生的2例子宮下段瘢痕妊娠誤診進(jìn)行分析，報(bào)道如下：

1 病例資料

例1 患者37歲，孕4產(chǎn)1。9年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)好。1年前普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，直徑2cm，未治療。此次因“不規(guī)則陰道出血1個(gè)月余”入院。患者于2個(gè)月前于外院行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中情況不詳，術(shù)后陰道出血1周。術(shù)后1個(gè)月余患者再次出現(xiàn)陰道出血，誤以為月經(jīng)來潮，但陰道出血不止，量少。入院檢查：子宮增大如孕7周大小，子宮前壁略突出；超聲檢查子宮前壁低回聲暗區(qū)，大小為直徑5cm，無明顯血流;尿妊娠試驗(yàn)陰性。考慮子宮肌瘤，擬行手術(shù)治療。因患者要求保留子宮，術(shù)前行宮腔鏡檢查，診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜偏厚，未見明顯異常。持續(xù)硬膜外麻醉下行陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，打開陰道前穹隆，探查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤質(zhì)地偏軟，切開子宮漿膜層，見子宮腫塊表面紫紅色，腫塊邊界不清，切除組織為機(jī)化凝血塊樣物質(zhì)，出血少，考慮為子宮下段瘢痕妊娠可能，取切除物快速病檢，結(jié)果見少許壞死絨毛樣組織，予關(guān)閉切口，無出血。術(shù)后予中藥治療，患者陰道出血止出院。

例2 患者29歲，孕3產(chǎn)1，5年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。因停經(jīng)52天，陰道少量出血6天入院，B超示宮內(nèi)孕，未見胎心。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。于常規(guī)消毒下行清宮術(shù)，探宮腔9cm，吸宮時(shí)發(fā)現(xiàn)有絨毛吸出，取出吸頭時(shí)宮口大量鮮紅色血液流出，考慮宮頸妊娠可能，急行B超檢查，發(fā)現(xiàn)子宮下段近切口處混合性回聲包塊，明顯外突，血流豐富，考慮子宮下段瘢痕妊娠，停止清宮術(shù)操作，按摩子宮，縮宮素宮頸注射、靜脈滴注，加強(qiáng)子宮收縮，紗條填塞宮腔，做好子宮切除術(shù)準(zhǔn)備，患者陰道出血減少。術(shù)后予M T X 1mg/kg，隔日肌內(nèi)注射4次(次日予四氫葉酸解救)，復(fù)查血絨毛膜促性腺激素(HCG)下降，超聲示包塊減小，血流指數(shù)及阻力升高，治療2周后出院。

2 討論

2.1 子宮下段瘢痕妊娠特點(diǎn) 子宮下段瘢痕妊娠指孕囊或胎盤，絨毛著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上。有以下特點(diǎn)：①病史：一般發(fā)生于生育年齡婦女，有子宮下段剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除手術(shù)史等。②臨床表現(xiàn)：多有停經(jīng)，不規(guī)則陰道出血，可有下腹痛等。③體征：子宮較正常子宮偏大，質(zhì)地偏軟，位于子宮下段瘢痕處可突出，可有或無觸痛。④輔助檢查：B超檢查示子宮頸管形態(tài)正常，子宮腔可增大，宮腔形態(tài)正常；子宮頸峽部相當(dāng)于近切口處可及腫塊，為中低混合回聲包塊，直徑為31～54cm，包塊與子宮腔相通，子宮頸峽部前壁隆起凸向膀胱，在子宮漿膜與包塊之間正常肌層部分有缺如，其他部位子宮肌層回聲均勻，妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠與膀胱間的肌層變薄，與子宮切口處的分界不清，回聲混亂，血流豐富，呈低速低阻型血流曲線。尿妊娠試驗(yàn)可隨妊娠時(shí)間、發(fā)育情況、流產(chǎn)情況而為陰性或陽(yáng)性。⑤術(shù)中表現(xiàn)：行宮腔操作時(shí)感子宮底部無組織物，而宮腔活動(dòng)性出血如噴射樣，再次探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段膨大，收縮差，宮頸內(nèi)口松、外口緊。

2.2 誤診原因分析 ①病史采集不細(xì)致。問病史時(shí)忽視既往手術(shù)情況如剖宮產(chǎn)原因、術(shù)中情況、切口大小、愈合情況等。例1患者外院行人流術(shù)時(shí)有無絨毛、術(shù)中出血情況等均不知，而患者術(shù)前行宮腔鏡未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常，故應(yīng)考慮到其他可能發(fā)生的情況。②體檢項(xiàng)目不夠詳細(xì)。對(duì)于妊娠子宮只了解子宮大小、質(zhì)地、宮旁有無腫塊等，而忽視子宮形態(tài)，尤其對(duì)子宮峽部等不容易檢查部位需進(jìn)一步做三合診檢查。③過分相信輔助檢查。例1如果醫(yī)師仔細(xì)檢查子宮質(zhì)地，發(fā)現(xiàn)腫塊性狀，不會(huì)盲目進(jìn)一步手術(shù)。估計(jì)此患者胚胎發(fā)育不佳，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒已機(jī)化，血流不明顯，否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生。B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足也是引起誤診原因，例2再次復(fù)讀初次B超結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胚胎符合子宮下段瘢痕妊娠聲像圖，而當(dāng)時(shí)匆忙下早孕結(jié)果導(dǎo)致術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

子宮瘢痕妊娠應(yīng)在早孕期間盡早發(fā)現(xiàn)，盡早藥物治療，特別是甲氨蝶呤治療是一種安全有效的方法，也可以配合應(yīng)用米非司酮，還有應(yīng)用天花粉等中藥，介入等治療方法也可以選擇，避免盲目手術(shù)，預(yù)防與控制大量出血，盡量保留患者的生育功能。因此，對(duì)于剖宮產(chǎn)后妊娠者，要詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真查體，行人流術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，正確診斷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施，將風(fēng)險(xiǎn)隆到最低。