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        子宮下段瘢痕妊娠誤診2例報(bào)告

        2010-02-09 10:02:04王月娟浙江省紹興市婦女兒童醫(yī)院312000
        中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥 2010年1期
        關(guān)鍵詞:剖宮產(chǎn)

        王月娟 (浙江省紹興市婦女兒童醫(yī)院 312000)

        子宮下段瘢痕妊娠罕見,在診斷明確前即行終止妊娠,常發(fā)生難以控制的大出血,最終導(dǎo)致全子宮或次全子宮切除,甚至危及患者生命。本文就我院發(fā)生的2例子宮下段瘢痕妊娠誤診進(jìn)行分析,報(bào)道如下:

        1 病例資料

        例1 患者37歲,孕4產(chǎn)1。9年前行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后恢復(fù)好。1年前普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤,直徑2cm,未治療。此次因“不規(guī)則陰道出血1個(gè)月余”入院。患者于2個(gè)月前于外院行人工流產(chǎn)術(shù),術(shù)中情況不詳,術(shù)后陰道出血1周。術(shù)后1個(gè)月余患者再次出現(xiàn)陰道出血,誤以為月經(jīng)來潮,但陰道出血不止,量少。入院檢查:子宮增大如孕7周大小,子宮前壁略突出;超聲檢查子宮前壁低回聲暗區(qū),大小為直徑5cm,無明顯血流;尿妊娠試驗(yàn)陰性。考慮子宮肌瘤,擬行手術(shù)治療。因患者要求保留子宮,術(shù)前行宮腔鏡檢查,診刮術(shù)排除子宮內(nèi)膜病變。宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜偏厚,未見明顯異常。持續(xù)硬膜外麻醉下行陰式子宮肌瘤剔除術(shù),打開陰道前穹隆,探查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤質(zhì)地偏軟,切開子宮漿膜層,見子宮腫塊表面紫紅色,腫塊邊界不清,切除組織為機(jī)化凝血塊樣物質(zhì),出血少,考慮為子宮下段瘢痕妊娠可能,取切除物快速病檢,結(jié)果見少許壞死絨毛樣組織,予關(guān)閉切口,無出血。術(shù)后予中藥治療,患者陰道出血止出院。

        例2 患者29歲,孕3產(chǎn)1,5年前行剖宮產(chǎn)術(shù)。因停經(jīng)52天,陰道少量出血6天入院,B超示宮內(nèi)孕,未見胎心。尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性。于常規(guī)消毒下行清宮術(shù),探宮腔9cm,吸宮時(shí)發(fā)現(xiàn)有絨毛吸出,取出吸頭時(shí)宮口大量鮮紅色血液流出,考慮宮頸妊娠可能,急行B超檢查,發(fā)現(xiàn)子宮下段近切口處混合性回聲包塊,明顯外突,血流豐富,考慮子宮下段瘢痕妊娠,停止清宮術(shù)操作,按摩子宮,縮宮素宮頸注射、靜脈滴注,加強(qiáng)子宮收縮,紗條填塞宮腔,做好子宮切除術(shù)準(zhǔn)備,患者陰道出血減少。術(shù)后予M T X 1mg/kg,隔日肌內(nèi)注射4次(次日予四氫葉酸解救),復(fù)查血絨毛膜促性腺激素(HCG)下降,超聲示包塊減小,血流指數(shù)及阻力升高,治療2周后出院。

        2 討論

        2.1 子宮下段瘢痕妊娠特點(diǎn) 子宮下段瘢痕妊娠指孕囊或胎盤,絨毛著床于既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上。有以下特點(diǎn):①病史:一般發(fā)生于生育年齡婦女,有子宮下段剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除手術(shù)史等。②臨床表現(xiàn):多有停經(jīng),不規(guī)則陰道出血,可有下腹痛等。③體征:子宮較正常子宮偏大,質(zhì)地偏軟,位于子宮下段瘢痕處可突出,可有或無觸痛。④輔助檢查:B超檢查示子宮頸管形態(tài)正常,子宮腔可增大,宮腔形態(tài)正常;子宮頸峽部相當(dāng)于近切口處可及腫塊,為中低混合回聲包塊,直徑為31~54cm,包塊與子宮腔相通,子宮頸峽部前壁隆起凸向膀胱,在子宮漿膜與包塊之間正常肌層部分有缺如,其他部位子宮肌層回聲均勻,妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處,妊娠與膀胱間的肌層變薄,與子宮切口處的分界不清,回聲混亂,血流豐富,呈低速低阻型血流曲線。尿妊娠試驗(yàn)可隨妊娠時(shí)間、發(fā)育情況、流產(chǎn)情況而為陰性或陽(yáng)性。⑤術(shù)中表現(xiàn):行宮腔操作時(shí)感子宮底部無組織物,而宮腔活動(dòng)性出血如噴射樣,再次探查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮下段膨大,收縮差,宮頸內(nèi)口松、外口緊。

        2.2 誤診原因分析 ①病史采集不細(xì)致。問病史時(shí)忽視既往手術(shù)情況如剖宮產(chǎn)原因、術(shù)中情況、切口大小、愈合情況等。例1患者外院行人流術(shù)時(shí)有無絨毛、術(shù)中出血情況等均不知,而患者術(shù)前行宮腔鏡未發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)異常,故應(yīng)考慮到其他可能發(fā)生的情況。②體檢項(xiàng)目不夠詳細(xì)。對(duì)于妊娠子宮只了解子宮大小、質(zhì)地、宮旁有無腫塊等,而忽視子宮形態(tài),尤其對(duì)子宮峽部等不容易檢查部位需進(jìn)一步做三合診檢查。③過分相信輔助檢查。例1如果醫(yī)師仔細(xì)檢查子宮質(zhì)地,發(fā)現(xiàn)腫塊性狀,不會(huì)盲目進(jìn)一步手術(shù)。估計(jì)此患者胚胎發(fā)育不佳,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎兒已機(jī)化,血流不明顯,否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生。B超醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足也是引起誤診原因,例2再次復(fù)讀初次B超結(jié)果,發(fā)現(xiàn)胚胎符合子宮下段瘢痕妊娠聲像圖,而當(dāng)時(shí)匆忙下早孕結(jié)果導(dǎo)致術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。

        子宮瘢痕妊娠應(yīng)在早孕期間盡早發(fā)現(xiàn),盡早藥物治療,特別是甲氨蝶呤治療是一種安全有效的方法,也可以配合應(yīng)用米非司酮,還有應(yīng)用天花粉等中藥,介入等治療方法也可以選擇,避免盲目手術(shù),預(yù)防與控制大量出血,盡量保留患者的生育功能。因此,對(duì)于剖宮產(chǎn)后妊娠者,要詳細(xì)詢問病史,認(rèn)真查體,行人流術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查,正確診斷,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)采取措施,將風(fēng)險(xiǎn)隆到最低。

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