馬秀萍 張友遜 (山東膠南市第三人民醫(yī)院 266425)

過敏性紫癜(HSP)是一種臨床常見的毛細血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。其發(fā)病機制是機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，抗原-抗體復合物沉積在血管壁上引起廣泛的毛細血管炎甚至壞死性小動脈炎，造成血管通透性及脆性增高，導致皮下組織黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫。主要表現(xiàn)有：皮膚紫癜、胃腸癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及腎臟損害，多見于5歲以上兒童，也見于成人。我們回顧性分析72例成人過敏性紫癜，以了解其臨床特點，早期確診，正確治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院1998年1月至2008年10月住院的成人HSP患者72例，診斷標準參照實用內(nèi)科學相關(guān)標準[1]。男42例,女30例。年齡14～59歲，中位年齡19歲；其中≤20歲39例(54.2%)，21～30歲16例(22.2%)，31～40歲9例(12.5%)，41～50歲6例(8.3%)，≥51歲2例(2.8%)。發(fā)病季節(jié)：冬季發(fā)病42例(58.3%)，秋季17例(23.6%)，春季11例(15.3%)，夏季2例(2.8%)。

1.2 誘因 發(fā)病前1～2周有明顯上呼吸道感染者24例(33.3%);與食物(魚、蝦、蟹、海鮮、雞蛋、蜂蜜)有關(guān)18例(25.0%);與藥物(抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥)有關(guān)11例(15.3%);其他(接觸野草、油漆及脫毛劑等)7例(9.7%);無明顯誘因12例(16.7%)。

1.3 臨床表現(xiàn)

1.3.1 首發(fā)癥狀 以皮膚紫癜為首發(fā)表現(xiàn)64例(88.9%);以腹部癥狀為首發(fā)表現(xiàn)有6例(8.3%);以關(guān)節(jié)損害為首發(fā)表現(xiàn)有2例(2.8%)。

1.3.2 臨床分型 單純皮膚型7例(9.7%)，腹型20例(27.8%)，關(guān)節(jié)型17例(23.6%)，腎型9例(12.5%)，混合型19例(26.4%)?；旌闲椭邪ǎ焊剐秃喜㈥P(guān)節(jié)型16例(16/19)，腹型合并腎型2例(2/19)，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例(1/19)。

1.3.3 臨床特點 72例均先后出現(xiàn)皮膚紫癜，皮疹常成批出現(xiàn)，由小淤點至大面積淤斑，密集處常融合成片，以雙下肢及臀部多見。7例皮疹持續(xù)或反復出現(xiàn)≥1個月；20例伴有上腹及臍周痙攣性疼痛；腎臟損害9例(12.5%)表現(xiàn)為顯微鏡下血尿并蛋白尿或單純蛋白尿(內(nèi)6例于首發(fā)癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)發(fā)病，3例于首發(fā)癥狀后2～4周發(fā)病)。

1.4 誤診情況 誤診為急性胃腸炎3例(4.2%)，急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性腸套疊各1例(各1.4%)。誤診急性闌尾炎者行闌尾切除術(shù)后3天出現(xiàn)程度不等的皮疹。

1.5 實驗室及輔助檢查 血常規(guī)：白細胞(8.4～10.1)×109/L者56例(77.8%)，(10.2～20.3)×109/L者13例(18.1%)，(20.4～25.2)× 109/L者 3例(4.2%);血紅蛋白110～165g/L者70例(97.2%)，90～109g/L 2例(2.8%);血小板(100～346)×109/L，平均198×109/L;尿常規(guī)：尿蛋白(+～++)9例(12.5%)，尿蛋白(+++)3例(4.2%)，紅細胞(+～++)7例(9.7%)。腎功能：血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)輕度升高者3例(4.2%)。大便隱血試驗陽性1例(1.4%)。腹部X線檢查：液氣平面1例(1.4%)，腸腔積氣3例(4.2%)。腹部B超：腸套疊1例(1.4%)。住院2～5天7例患者行胃鏡檢查，鏡下見胃腸道黏膜呈不同程度的充血、水腫、出血點、糜爛5例（5/7）、多發(fā)潰瘍2例(2/7)。

1.6 治療方法 避免接觸任何可能引起變態(tài)反應(yīng)的物質(zhì)，停用可能引起變態(tài)反應(yīng)的器物或藥物，輔以抗過敏、血管保護、防治感染等治療。

1.6.1 一般治療 ①抗組胺類藥物：氯苯那敏(撲爾敏)8mg，口服，3次/d；也可選用阿司咪唑（息斯敏）3mg，口服，3次/d；或用西咪替丁0.4～0.6g，靜脈滴注,1次/d。②應(yīng)用降低毛細血管脆性及改善通透性的藥物：維生素C 5g、10%葡萄糖酸鈣20ml加入5%葡萄糖注射液250ml靜脈滴注，1次/d。以上療程為7～10d。

1.6.2 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素 72例均使用糖皮質(zhì)激素治療，其中7例單純皮膚型應(yīng)用潑尼松20～30mg/d，頓服，病情好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定后減量，療程10～15d;55例應(yīng)用地塞米松10～15mg/d或甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/d，靜脈沖擊治療5～7d后改口服潑尼松20～30mg/d或甲潑尼龍片(美卓樂)20～28mg/d，頓服，據(jù)病情逐漸減量，療程15～28d。

1.6.3 免疫抑制藥 合并腎臟損害中2例患者單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素療效欠佳，應(yīng)用環(huán)磷酰胺5mg/(kg·d)，口服，連服4個月，好轉(zhuǎn)出院。

1.6.4 對癥治療 腹痛嚴重者給予阿托品或山莨菪堿口服或皮下注射；關(guān)節(jié)痛在排除解熱鎮(zhèn)痛藥過敏的情況下可給予解熱鎮(zhèn)痛藥；嘔吐嚴重者給予止吐藥；有胃腸道損害者給予奧美拉唑40mg加入0.9%氯化鈉注射液(生理鹽水)100ml靜脈滴注，1次/d，抑酸保護胃腸。

1.7 結(jié)果 痊愈出院65例(90.3%)，好轉(zhuǎn)出院4例(5.6%)，3例(4.2%)混合型HSP(腹型合并腎型2例，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，隨訪均好轉(zhuǎn)出院。72例病程最長3個月，最短14d，平均病程25d。

復發(fā)情況:72例出院后復發(fā)11例(15.3%)，均于初次發(fā)病1年內(nèi)復發(fā)。8例患者復發(fā)1次，余3例復發(fā)2～3次。

2 討論

HSP是一種毛細血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以廣泛的小血管無菌性炎癥為病理基礎(chǔ)，好發(fā)于學齡前及學齡兒童，成人也可發(fā)生。

本組病例的男性多于女性（男∶女=1.7∶1）,急性上呼吸道感染是常見誘因(本組占33.3%)。典型的皮膚型HSP一般容易診斷，但腹型過敏性紫癜常以腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉、便血等胃腸道癥狀為首發(fā)，皮疹出現(xiàn)相對較晚，早期容易誤診為急性胃腸炎、消化性潰瘍等。本組20例腹型病例中，誤診為急性胃腸炎3例，急性闌尾炎、急性腸梗阻、急性腸套疊各1例。

過敏性紫癜腎炎是HSP最嚴重的并發(fā)癥，出現(xiàn)蛋白尿、血尿及管型尿主要是由于腎小球毛細血管袢炎癥反應(yīng)所致，嚴重者可出現(xiàn)腎衰竭。本組病例過敏性紫癜腎炎發(fā)生率12.7%，其中腎型9例，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn);腹型合并腎型2例，關(guān)節(jié)型合并腹型、腎型1例，尿蛋白均(+++)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥治療好轉(zhuǎn)。有報道指出，當出現(xiàn)蛋白尿時腎損害較重，少數(shù)病變會累及整個腎而發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征,甚至發(fā)生尿毒癥[2]，臨床應(yīng)加以重視。

筆者認為，成人HSP由于臨床表現(xiàn)多樣化，且實驗室及其他輔助檢查缺乏特異性，造成早期診斷困難。作為臨床醫(yī)生首先應(yīng)熟悉本病的臨床特點；其次，必須明確胃腸道疾病和某些全身性疾病均可出現(xiàn)胃腸道癥狀。因此，以腹痛及胃腸道癥狀首發(fā)，常規(guī)解痙方法不能緩解者，應(yīng)考慮腹型過敏性紫癜的可能，應(yīng)詳細詢問病史、認真查體、及時完善相關(guān)輔助檢查如胃腸鏡以協(xié)助早期診斷，指導正確治療。

[1] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].10版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1991.

[2] 何明利.過敏性紫癜腎炎診治[J].臨床內(nèi)科雜志,2005,18（5）:32-33.