羅會萍 毛建華 (浙江臨海市第二人民醫(yī)院 3706; 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院)

過敏性紫癜(HSP)是兒童期常見血管炎之一，以非血小板性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎等為主要臨床表現(xiàn)，病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。近年來許多學(xué)者提出該疾病發(fā)病可能與免疫機(jī)制、炎癥機(jī)制和凝血機(jī)制有關(guān)。筆者現(xiàn)就過敏性紫癜的相關(guān)機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療做一綜述。

1 病因

本病病因尚未明了，一般認(rèn)為可能與感染、藥物、食物、花粉吸入、蚊蟲叮咬、疫苗接種等有關(guān)[1]，但仍以感染占第一位[2]。近年認(rèn)為，支原體感染[3]及鏈球菌感染[4]與過敏性紫癜的關(guān)系密切。

2 發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，過敏性紫癜發(fā)病機(jī)制可能為：尚未明確的感染源或過敏源，作用于具有遺傳背景的個體，引起機(jī)體異常免疫應(yīng)答，激發(fā)B細(xì)胞克隆活化及增殖，促進(jìn)抗體產(chǎn)生及同種型轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性免疫性血管炎。B細(xì)胞的活化需要共刺激分子參與，亦需要Th細(xì)胞輔助。蔡維艷等[5]報道，血栓調(diào)節(jié)蛋白、血管性假血友病因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9在HSP急性期均升高，提示在HSP發(fā)病機(jī)制中同時存在內(nèi)皮細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)的損傷。兩者相互關(guān)聯(lián)，使毛細(xì)血管壁受損，通透性增高，血液、淋巴液滲出，引起皮膚、黏膜、內(nèi)臟器官等多部位病變。有研究提示，尿結(jié)締組織生長因子(CTGF)可能參與HSP患兒腎臟損害的發(fā)生發(fā)展[6]。

3 臨床表現(xiàn)

HSP的臨床表現(xiàn)多樣，多發(fā)于學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童，多急性起病，大部分以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，少部分病例腹痛、關(guān)節(jié)炎或腎臟癥狀首先出現(xiàn)?？砂橛邪l(fā)熱、食欲不振、乏力等全身癥狀。臨床可分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型等。

3.1 皮膚紫癜 多見于四肢及臀部，對稱分布，伸側(cè)較多，分批出現(xiàn)，可伴有蕁麻疹和血管神經(jīng)性水腫，重癥患兒可融合成大皰性出血性壞死。

3.2 消化道癥狀 可有腹痛、腹瀉、嘔吐、便血，甚至可見腸套疊、腸梗阻或腸穿孔。腹型少見，如癥狀出現(xiàn)在皮膚紫癜之前極易誤診為急腹癥[7]。

3.3 關(guān)節(jié)癥狀 關(guān)節(jié)腫痛及關(guān)節(jié)腔積液。

3.4 腎臟損害 是兒童期最常見的繼發(fā)性腎小球疾患，可有蛋白尿、血尿和管型，伴血壓升高及浮腫，少數(shù)以腎炎、腎病綜合征為首發(fā)癥狀，大多數(shù)病例能完全恢復(fù)，少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎，最后進(jìn)展為慢性腎衰竭[8]。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為輕度尿檢異常、孤立性血尿、非腎病水平蛋白尿、急性腎小球腎炎或腎病綜合征或腎病水平蛋白尿、急進(jìn)性腎小球腎炎等。

3.5 呼吸道癥狀 發(fā)病前1～3周可有呼吸道感染，支原體感染者可有刺激性咳嗽、發(fā)熱等。

3.6 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 出現(xiàn)顱內(nèi)出血，導(dǎo)致抽搐、昏迷、失語等表現(xiàn)。

4 診斷

根據(jù)本病典型皮膚表現(xiàn)診斷不難，但皮膚紫癜未出現(xiàn)時，容易誤診為其他疾病。部分患者皮疹表現(xiàn)不典型時也可導(dǎo)致誤診。

4.1 外周血象、出凝血時間和紅細(xì)胞沉降率(血沉)等檢查 白細(xì)胞正?；蛏撸行粤＜?xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞可增高，血小板計數(shù)正常或增高；出血和凝血時間正常，血塊退縮試驗(yàn)正常；血沉增快，血IgG、IgM正常，血清IgA可升高，少部分患者血清補(bǔ)體C3、C4可降低，抗核抗體及RF陰性；本病早期血栓調(diào)節(jié)蛋白、血管性假血友病因子、基質(zhì)金屬蛋白酶-9可升高[5]。

4.2 尿液檢查 腎損害時尿常規(guī)檢查可見紅細(xì)胞、蛋白、管型，重癥可有肉眼血尿；尿微量蛋白和尿酶在早期可升高[9];尿CTGF可升高[6]。

4.3 皮膚活檢 國外有的單位將皮膚活檢作為診斷本病的必備指征，可看到小血管炎癥以及免疫熒光下小血管壁以IgA、C3為主的沉著。但國內(nèi)單位皮膚活檢相對較少，一般在對診斷有疑問時才進(jìn)行。

4.4 腎活檢 現(xiàn)在使用得較多的是國際兒童腎臟病組織的組織學(xué)分型，將紫癜性腎炎分為6型[10]:Ⅰ型，基本上沒有過敏性紫癜改變，或僅有輕度的顯微鏡下血尿，組織學(xué)改變很輕，光鏡下基本沒有異常；Ⅱ型，臨床上可表現(xiàn)鏡下血尿或者血尿較輕，病理表現(xiàn)為局灶或者彌漫性的單純系膜增生；Ⅲ型，除了局灶彌漫性系膜增生以外，可以伴有一些新月體的形成，但新月體的形成少于50%；Ⅳ型，除系膜增生之外，新月體形成達(dá)50%～75%；Ⅴ型，有系膜增生并且伴有較多的新月體形成，新月體形成超過75%，臨床上診斷為新月體腎炎；Ⅵ型，系膜毛細(xì)血管性腎炎。

4.5 大便檢查 有消化道癥狀者多為隱血陽性。

4.6 內(nèi)鏡檢查 發(fā)病4～7天行胃鏡檢查，胃腸黏膜可有紫癜改變；腸鏡檢查回腸末端有紫癜樣改變，鏡下表現(xiàn)為胃腸黏膜不同程度水腫，出血點(diǎn)少數(shù)融合成片狀，多為圓形。病變分布，以胃、十二指腸、回腸末端病理改變明顯。

4.7 其他 腹部B超、腹部立位平片、頭顱MRI有助于腸套疊、腸梗阻、神經(jīng)系統(tǒng)病變的發(fā)現(xiàn)。

5 治療

5.1 對癥治療 抗組胺藥物(開瑞坦)、鈣劑、維生素C、西咪替丁、雙嘧達(dá)莫、抗感染等治療。近年來有報道認(rèn)為，順爾寧與抗組胺藥聯(lián)合治療，可通過其共同的抗炎作用抑制炎性介質(zhì)的釋放，從而減輕皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官的水腫、出血，縮短紫癜消退時間，減輕胃腸道及關(guān)節(jié)癥狀，從而減輕甚至遏止其病理過程，最終達(dá)到預(yù)防HSP的發(fā)生[11]。

5.2 腎上腺糖皮質(zhì)激素 急性期可緩解腹痛和關(guān)節(jié)痛，應(yīng)用潑尼松可使IgA1產(chǎn)生減少或阻止IgA1沉淀于腎小球毛細(xì)血管壁和腎小球系膜，減輕炎性反應(yīng)[12]。關(guān)風(fēng)軍等[13]應(yīng)用Meta分析方法對國內(nèi)外發(fā)表和未發(fā)表的有關(guān)HSP早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(GC)預(yù)防腎損害的RCT進(jìn)行綜合定量分析，認(rèn)為早期應(yīng)用GC有利于減少腎損害的發(fā)生。

5.3 中藥 黃芪及槐杞黃可補(bǔ)腎益氣，調(diào)節(jié)免疫，有助于疾病的恢復(fù)。

5.4 紫癜性腎炎 應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分級治療：①臨床表現(xiàn)為單純性血尿或病理Ⅱa級者，給予雙嘧達(dá)莫或雷公藤總苷口服，療程3個月。②急性腎炎或病理Ⅱb、Ⅲ級者，給予雷公藤總苷或潑尼松口服，療程3～6個月。③腎病綜合征或病理Ⅲ、Ⅳ級者，給予潑尼松口服和(或)環(huán)磷酰胺沖擊治療。④急進(jìn)性腎炎予以甲潑尼龍和環(huán)磷酰胺沖擊治療，伴腎衰竭者必要時進(jìn)行血液透析[14]。根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理類型，還可以選擇其他免疫抑制藥，如霉酚酸酯、環(huán)孢素A、來氟米特、硫唑嘌呤等治療。

綜上所述，隨著兒童HSP的患病率不斷上升，有必要對其致病機(jī)制、臨床表現(xiàn)作進(jìn)一步深入研究，以達(dá)到早期診斷、早期治療的目的，從而減少復(fù)發(fā)及紫癜性腎炎發(fā)生，進(jìn)一步提高患兒的健康水平和生存質(zhì)量。

[1] 陳述枚，莫櫻.過敏性紫癜腎炎的病因和發(fā)病機(jī)制[J].中國實(shí)用兒科雜志，2001，16(4):193-194.

[2] 張碧麗，王文紅，范樹穎.兒童過敏性紫癜575例分析[J].中華兒科雜志，2001，39(11):646.

[3]趙紅霞，劉伶，閻銘軍，等.支原體感染引起的過敏性紫癜32例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2003，18(7):404.

[4] 胡亞美，江載芳.實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：688-690.

[5]蔡維艷，李愛敏，李春香，等.過敏性紫癜患兒血漿血栓調(diào)節(jié)蛋白血管性假血友病因子基質(zhì)金屬蛋白酶-9的檢測及臨床意義[J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(10): 770-772.

[6]范春輝，孫書珍，丁文捷，等.過敏性紫癜患兒尿結(jié)締組織生長因子檢測及臨床意義[J].中國實(shí)用兒科雜志，2008，23(4):293-294.

[7] 趙桂杰，周建芹.腹型過敏性紫癜的臨床特點(diǎn)分析[J].中國當(dāng)代兒科雜志，2001， 3(3): 328-329.

[8]薛辛東，杜立中.兒科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:196-198.

[9]陳華，張亞京，王鑫，等.尿微量蛋白和尿酶在兒童過敏性紫癜早期腎損傷中的臨床意義[J].中國實(shí)用兒科雜志，2007，22(2):111-113.

[10]中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟病學(xué)組.小兒腎小球疾病的臨床分類、診斷及治療[J].中華兒科雜志，2001，39(12):746-747.

[11]孫凌昕，王妍，楊曉松，等.小劑量甲基強(qiáng)的松、順爾寧有效治療兒童過敏性紫癜[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2007，26(5):803-804.

[12]殷蕾，周偉，金燕，等.糖皮質(zhì)激素對過敏性紫癜患兒腎損害預(yù)防作用的Mata分析[J].臨床兒科雜志，2007，25(2):147-150.

[13]關(guān)風(fēng)軍，易著文，黨雨強(qiáng)，等.兒童過敏性紫癜早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防腎損害的Mata分析[J].中國循證兒科雜志，2006，1(4):258-263.

[14]王旭，欒江威，楊杏鮮，等.兒童紫癜性腎炎的臨床病理及預(yù)后[J].臨床兒科雜志， 2008，26(4): 309-311.