王世芬 (浙江溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 325000)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療髖關(guān)節(jié)疾病、股骨頭無(wú)菌性壞死等疾病的一種重要治療方法。隨著雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)(THA)的日趨成熟以及人們生活質(zhì)量的提高，以促進(jìn)患者恢復(fù)體力、增強(qiáng)肌力、增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度、恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)性為目的的THA被愈來(lái)愈多的患者所接受。雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換手術(shù)可一次完成雙側(cè)手術(shù)，大大減輕了患者的痛苦，降低手術(shù)費(fèi)用，患者的住院時(shí)間及功能恢復(fù)同單側(cè)手術(shù)一樣。但雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換手術(shù)難度大，護(hù)理要求高，加強(qiáng)術(shù)前有關(guān)知識(shí)的講解和訓(xùn)練，以及術(shù)后正確的功能鍛煉方法等護(hù)理措施，是取得手術(shù)成功的重要保證。我院骨科自2001年1月以來(lái)共為30例患者實(shí)施了雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)，通過(guò)術(shù)后6個(gè)月至1年的回訪，均取得滿意效果?，F(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理及體會(huì)介紹如下：

1 臨床資料

本組30例中，男26例，女4例，年齡52～81歲。20例臨床診斷為雙側(cè)股骨頭無(wú)菌性壞死，7例為雙側(cè)股骨頸骨折，3例為雙側(cè)骨關(guān)節(jié)炎。通過(guò)科學(xué)的護(hù)理，30例患者均取得滿意療效，未發(fā)生護(hù)理并發(fā)癥。

2 護(hù)理要點(diǎn)與體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 因活動(dòng)受限，多生活不能自理，生活質(zhì)量受到很大影響，患者渴望通過(guò)手術(shù)重新站立，恢復(fù)肢體功能，解除痛苦。但患者對(duì)手術(shù)的過(guò)程和效果不了解，對(duì)手術(shù)能否成功抱有疑慮。針對(duì)患者的這種心理狀態(tài)，要特別注重患者的心理護(hù)理。通過(guò)采用書面、錄像和床旁示范的方式，讓患者了解手術(shù)的目的、方式、術(shù)前注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練的重要性，消除或降低患者的恐懼心理，使之更好地配合手術(shù)及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練。

2.1.2 康復(fù)知識(shí)指導(dǎo) 術(shù)前康復(fù)鍛煉的作用十分重要，主要目的是讓患者了解鍛煉的內(nèi)容，核心是提高患肢肌力。通過(guò)術(shù)前評(píng)估髖關(guān)節(jié)和周圍肌力的情況，有針對(duì)性地制定個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。①臥位要求：將患者安置于骨科床，取平臥或半臥位，但屈髖＜45°，不側(cè)臥，下肢外展30°并保持中立位，兩腿間放置軟枕，準(zhǔn)備合適的防旋裝。②引體向上運(yùn)動(dòng)：平臥或半臥，雙手拉住吊環(huán)，使身體整個(gè)抬高，臀部離床，停頓5～10s后放下。③練習(xí)床上排便：目的是防止術(shù)后因體位不習(xí)慣而致尿潴留及便秘。④下肢肌肉鍛煉：踝關(guān)節(jié)背屈，繃緊腿部肌肉10s后放松，再繃緊－放松，重復(fù)多次；做直腿抬高、小范圍的屈膝屈髖活動(dòng)、小腿下垂床邊的踢腿練習(xí)。直腿抬高時(shí)要求足跟離床20cm空中停頓5～10s后放松。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 ①做好各項(xiàng)臟器功能檢查及藥物過(guò)敏試驗(yàn)。②皮膚準(zhǔn)備。術(shù)晨常規(guī)備皮。③適應(yīng)性訓(xùn)練。訓(xùn)練患者深呼吸、咳痰及練習(xí)在床上大小便，避免術(shù)后墜積性肺炎、尿潴留及便秘的發(fā)生。④飲食護(hù)理。指導(dǎo)患者掌握飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)，予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，增加餐量和次數(shù)，以儲(chǔ)備能量，對(duì)食欲不好、進(jìn)食少的患者，采用靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方法來(lái)改善全身狀況達(dá)到耐手術(shù)的目的。糖尿病患者嚴(yán)格限制飲食，控制血糖在正常水平。⑤禁煙酒。對(duì)精神過(guò)度緊張難以入眠者，適當(dāng)用鎮(zhèn)靜藥物以保證睡眠質(zhì)量。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 嚴(yán)密觀察病情 由于雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)創(chuàng)面大、失血多，易導(dǎo)致失血性休克，因此術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、血氧飽和度、皮膚黏膜以及肢端膚溫、膚色、腫脹程度、感覺(jué)、有無(wú)被動(dòng)牽拉痛及尿量、血電解質(zhì)的變化，注意觀察傷口敷料滲血、滲液情況及傷口引流情況，保持切口敷料清潔，定時(shí)給予換藥。仔細(xì)傾聽(tīng)患者的主訴，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，嚴(yán)格床邊交接班。

2.2.2 體位與制動(dòng) 術(shù)后雙下肢行皮牽引或穿丁字鞋保持外展中立位，或選用T形墊放在兩腿間固定2～3d，防止屈髖、內(nèi)收內(nèi)旋；搬運(yùn)時(shí)應(yīng)將兩側(cè)髖關(guān)節(jié)、臀部及整個(gè)患肢托起，保持外展位，做到“三防”:防過(guò)度屈曲和伸直，術(shù)后墊一小枕于膝后，使膝關(guān)節(jié)能較好地屈曲，患者更舒服；防內(nèi)旋，穿防旋鞋或下肢皮牽引，保持外展中立位；防內(nèi)收，兩下肢間放一軟枕，肢體外展位以防假體脫出。體位的擺放至關(guān)重要，務(wù)必要把術(shù)后的注意事項(xiàng)向患者和家屬詳細(xì)交代以取得合作。

2.2.3 疼痛的觀察及處理 適當(dāng)給予止痛藥物。一般采用自控型鎮(zhèn)痛泵，減少患者疼痛刺激，鼓勵(lì)家屬陪伴。教會(huì)患者心情放松療法：緩慢深呼吸，全身肌肉放松，聽(tīng)音樂(lè)，與家屬交談，分散注意力，以減輕疼痛與不適，確?；颊咝菹⒑?，以便及早進(jìn)行功能鍛煉。

2.2.4 創(chuàng)口負(fù)壓引流的護(hù)理 由于術(shù)后滲血較多，必須行創(chuàng)口持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流通暢，避免創(chuàng)口內(nèi)積血而致感染及術(shù)后血腫形成，密切觀察引流液的量、色、質(zhì)，術(shù)后24～48h拔除引流裝置。

2.2.5 預(yù)防性護(hù)理 雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)同期置換術(shù)后的患者由于雙下肢制動(dòng)，更易發(fā)生一些常見(jiàn)并發(fā)癥，如髖關(guān)節(jié)脫位、感染、深靜脈血栓、褥瘡等。針對(duì)這些常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的原因，制定預(yù)防性護(hù)理措施。如術(shù)后給患者睡氣墊床，定時(shí)幫助患者抬高并按摩骶尾部，預(yù)防壓瘡；按摩雙下肢，做踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成；每日督促指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽、擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部感染。保持會(huì)陰部清潔，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，及時(shí)排尿，留置尿管時(shí)應(yīng)保持引流管通暢、尿袋低于恥骨聯(lián)合水平，避免泌尿系感染。

2.2.6 功能鍛煉指導(dǎo) 患者生命體征平穩(wěn)、無(wú)明顯疼痛時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行早期功能鍛煉，做肌肉靜力收縮和雙髖關(guān)節(jié)以外的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天開始行“踝泵”運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，做股四頭肌收縮鍛煉，每日4次，每次3min，并在床上做上肢鍛煉。術(shù)后第3天根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行屈膝練習(xí)，方法是患者平臥，一側(cè)下肢置于持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(CPM)上，角度由20°開始，每日2次，每次30～60min，以后根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整屈膝角度，雙下肢交替訓(xùn)練。術(shù)后2周在護(hù)士協(xié)助下主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，每日4次，每次10min，2周內(nèi)患肢做不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后4～6周指導(dǎo)患者坐起在床上做髖、膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，增強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)功能恢復(fù)，每次坐起時(shí)間不超過(guò)30min，每日3次。術(shù)后6周內(nèi)指導(dǎo)患者扶雙拐下床活動(dòng)，在患肢不負(fù)重的情況下，進(jìn)行屈伸、外展髖關(guān)節(jié)活動(dòng)，每日3次，以不疲勞為宜，循序漸進(jìn)，再增加到床上直腿抬高運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)等，注意屈髖＜90°，禁止內(nèi)收內(nèi)旋，然后再由臥位到坐位，坐位到站位。以上練習(xí)，均需在護(hù)士的保護(hù)、指導(dǎo)下進(jìn)行，要量力而行。

2.2.7 出院指導(dǎo) 出院后除堅(jiān)持功能鍛煉外，還要了解一些注意事項(xiàng)，如不可交叉雙腿、坐位不使髖關(guān)節(jié)屈曲＞90°、不前傾、不彎腰拾東西或下蹲、不坐沙發(fā)和小板凳、不臥于患側(cè)等，遵醫(yī)囑定期復(fù)查。