孫海波 (遼寧中醫(yī)學(xué)院 110032)

慢性扁桃體炎中醫(yī)稱“乳蛾”，以兒童多見(jiàn)，發(fā)病率為22.4%。一般認(rèn)為，發(fā)病多為急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌滋生繁殖而演變?yōu)槁匝装Y。其病程纏綿，且并發(fā)癥較多，主要有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎炎、心臟病，長(zhǎng)期低熱等。鏈球菌和葡萄球菌為主要致病菌。本病的發(fā)生機(jī)制尚不清楚，近年來(lái)認(rèn)為與自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，也可繼發(fā)于猩紅熱、白喉、流感、麻疹、鼻腔及鼻竇感染。小兒扁桃體過(guò)度肥大，可能出現(xiàn)呼吸不暢、睡時(shí)打鼾、吞咽或言語(yǔ)共鳴障礙。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照1995年衛(wèi)生部頒布的《慢性扁桃體炎診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。中醫(yī)參照《中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。凡具備急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作病史及檢查所見(jiàn)中第①項(xiàng)或第②～⑤中的三項(xiàng)以上即可作出診斷。

1.1 病史 有急性扁桃體炎發(fā)作病史。

1.2 自覺(jué)癥狀 咽部不適，如發(fā)癢、干燥、灼熱感、異物感、微痛，可有刺激性咳嗽，口臭，易感冒，或伴食欲缺乏、乏力、頭痛、低熱等。

1.3 咽部檢查 ①擠壓舌腭弓，自隱窩口有膿液及膿栓排出。②扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白色點(diǎn)狀物。③舌腭弓、咽腭弓與扁桃體粘連。④扁桃體及舌腭弓慢性充血。⑤患側(cè)下頜角淋巴結(jié)腫大。

2 適應(yīng)證

①符合慢性扁桃體炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在5～60歲的患者。③扁桃體肥大，發(fā)生咽部阻塞感，吞咽不利，呼吸不利，痙咳，睡眠打鼾等機(jī)械性癥狀者。④因扁桃體炎波及鄰近器官疾病，如中耳炎、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、喉炎或氣管炎等反復(fù)發(fā)作，久治不愈者。⑤因有高血壓、心臟病、糖尿病或肝臟疾病等不適于扁桃體切除手術(shù)者。⑥因年齡過(guò)大或體質(zhì)虛弱，免疫功能下降不適于扁桃體切除手術(shù)者。

3 禁忌證

①扁桃體局部或咽部黏膜充血顯著者。②扁桃體局部或咽部有急性炎癥，尚未完全治愈者。③全身有癤腫、癰腫，或肺炎、支氣管炎、胰腺炎、闌尾炎等急性炎癥尚未治愈者。④有活動(dòng)性肺結(jié)核病者。⑤不足5周歲兒童及患精神疾病不能合作者。⑥白喉帶菌者。⑦妊娠或哺乳期婦女。⑧伴有嚴(yán)重心血管、肝、腎等造血系統(tǒng)疾病者。

4 技術(shù)操作方法

4.1 器械準(zhǔn)備 烙具及使用方法(有烙鐵、壓舌板、酒精燈、麻油、烙鐵架)。

4.1.1 烙鐵 有平板圓型、平板方型和圓棒型三種，平板圓型和平板方型均有大、中、小號(hào)。圓棒型有大、小兩號(hào)。平板圓型大、中、小號(hào)烙鐵直徑分別為1.0、0.7、0.5cm，厚度分別為0.2、0.2～0.3、0.3cm。平板方型大、中、小號(hào)烙鐵長(zhǎng)度分別為0.9、0.7、0.5cm，寬度分別為0.5、0.4、0.3cm，厚度分別為0.2、0.2～0.3、0.3cm。

4.1.1.1 烙鐵由鋼或銅制造而成。平板方型烙鐵為長(zhǎng)方形，圓棒型烙鐵近于梭形。平板型中、小號(hào)烙鐵厚度較為厚些，有利于保持有效熱度。各型烙鐵的柄為圓鋼條或圓鐵條，長(zhǎng)度為20cm，直徑為0.2～0.3cm。與平板型烙鐵中心點(diǎn)相接，與烙鐵相接的頸部稍微彎曲，不要成突出的曲角，否則在施烙時(shí)易誤傷他處。柄與烙鐵的烙面平行，兩者距離一般不超過(guò)0.2cm。圓棒型烙鐵的柄接在梭狀圓棒的一端，與烙鐵縱軸一致。不論何種型號(hào)的烙鐵，其柄必須結(jié)實(shí)地鉚在烙鐵上，以免在施烙時(shí)烙鐵脫落，造成咽部等處燙傷。

4.1.1.2 烙鐵的執(zhí)法如執(zhí)毛筆，以拇指食指和中指夾持柄的后端。使用平板方型烙鐵時(shí)，應(yīng)用其烙面，亦可應(yīng)用其前端面進(jìn)行燒烙。使用平板圓型烙鐵時(shí)，只應(yīng)用其烙面。使用圓棒型烙鐵時(shí)，應(yīng)用其整個(gè)圓周面。

4.1.2 壓舌板 有直型和彎型兩種。

4.1.2.1 壓舌板由鋼板制造。直型壓舌板的厚度為0.7cm，板體、柄和柄尾平直；板體寬度2.7cm，長(zhǎng)度15cm，前端稍微向下傾曲，前緣為鈍圓形；柄的寬度1.8cm，長(zhǎng)度10cm；柄尾為圓形，直徑2.7cm。彎型壓舌板的板體厚度、寬度、長(zhǎng)度及前端形狀均與直型壓舌板相同，只是柄與板體互相垂直呈直角；柄的寬度和長(zhǎng)度亦與直型壓舌板相同，只是在其前后兩面附加鋼片加厚，有利于持握，柄尾不需附加鋼片。這種彎型壓舌板不妨礙視線和烙鐵在口腔的出入。

4.1.2.2 使用方法 直型壓舌板的執(zhí)法，用左手將柄的后段夾在拇指和食指、中指之間，拇指頭鉤在柄緣上；食指和中指靠攏，斜伸在柄上，指端恰在板體后段上；無(wú)名指和小指靠攏，伸在柄下，以無(wú)名指托在板體后端。柄尾卡在第一、二掌骨之間，防止壓舌板前后移動(dòng)。壓舌時(shí)，壓舌板的板面平貼于舌背，施烙時(shí)可將壓舌板推向施烙側(cè)，前端伸在舌根加壓。初次壓舌時(shí)，患者往往感覺(jué)惡心，烙治2～3次后即可適應(yīng)。若想看清扁桃體下部，可將壓舌板前端稍加壓力向下向前壓拉。彎型壓舌板亦用左手握住柄如握旋桿樣，其他使用方法與直型壓舌板相同。

4.2 詳細(xì)操作步驟

4.2.1 患者面對(duì)施烙者，端坐張口，兒童應(yīng)有人在其背后夾頭。施烙者左手執(zhí)握壓舌板，將舌壓下，使扁桃體充分暴露，不需任何麻醉即可施烙。施烙前先按扁桃體的肥大程度選擇適當(dāng)?shù)耐?hào)烙鐵三四支，在酒精燈上(或在立型小電爐里)加熱，將烙鐵燒至通紅，取一支烙鐵蘸上麻油，趁著在麻油瓶中冒煙時(shí)取出烙鐵，立即送進(jìn)口腔至咽部，對(duì)準(zhǔn)扁桃體施行燒烙。烙鐵涂蘸麻油后酌熱度約為120℃，如時(shí)間延遲，熱度降低，起不到燒烙作用，當(dāng)聽(tīng)到烙鐵烙著有“茲拉”聲音后立即取下，不宜停留。每支烙鐵離烙一次后，熱度已下降，所蘸的麻油也已燒盡，因此須另?yè)Q一支，然后以同樣方法再烙，三四支烙鐵輪流使用即可。在施烙時(shí)囑患者發(fā)“啊”音，能使軟腭抬高，咽腔擴(kuò)大，這樣既能看清扁桃體，便于施烙，又能避免誤烙他處。麻油能防止烙鐵粘連組織，取下烙鐵時(shí)不致撕裂組織，發(fā)生疼痛，并有潤(rùn)澤烙鐵起保護(hù)作用。

4.2.2 燒治烙數(shù) 按扁桃體的肥大程度、有無(wú)充血、患者年齡和恐懼心理而定。一般來(lái)說(shuō)，扁桃體Ⅲ度肥大可用大、中號(hào)烙鐵，烙數(shù)要多；Ⅱ度肥大可用中、小號(hào)烙鐵，烙數(shù)少些；Ⅰ度肥大可用小號(hào)烙鐵，烙數(shù)要少。扁桃體無(wú)明顯充血，烙數(shù)要多；輕度充血，烙數(shù)要少；重度充血，不宜烙治。患者年齡大者，烙數(shù)可多；患者年齡小者，烙數(shù)宜少，以免兒童精神過(guò)于緊張?；颊呔駹顟B(tài)安然無(wú)懼者，烙數(shù)可多；患者懼痛心理精神緊張者，烙數(shù)宜少。此外，對(duì)初次烙治者亦應(yīng)少烙，以適應(yīng)其懷疑疼痛的心理。所謂多烙，是將扁桃體的游離面全部烙到；少烙是燒烙扁桃體游離面的一部分。不論多烙和少烙，均需將烙面烙成焦黑的烙痂為度，若只烙成白色烙面，尚需加烙。烙完一側(cè)，再烙對(duì)側(cè)。當(dāng)扁桃體多半消失后，即可逐漸減少烙數(shù)。烙數(shù)的增加與減少，主要根據(jù)局部情況而定。一般而言，扁桃體Ⅲ度肥大每次施烙40下，即每側(cè)20下；扁桃體Ⅱ度肥大，每次施烙20下，即每側(cè)10下；扁桃體Ⅰ度肥大，一般10～20下，即每側(cè)5～10下為宜。

4.2.3 施烙手法 根據(jù)扁桃體的肥大程度，有無(wú)充血，欲燒烙部位以及扁桃體與咽弓有無(wú)粘連等而采取不同施烙方法。施烙方法有按烙、觸烙、點(diǎn)烙、撥烙和滾烙。①扁桃體Ⅲ度肥大無(wú)充血者，用平板圓型或方型大號(hào)烙鐵，宜采用按烙法，即烙鐵按在扁桃體上之后即拿出，不停留，用力較重，烙數(shù)需多，燒烙面積要廣，亦即多烙。此烙法燒烙面積較大且厚。亦可用圓棒型大、小號(hào)烙鐵，采用滾烙法，即將烙鐵放在扁桃體上滾轉(zhuǎn)一周，隨即拿出，用力亦較重，此烙法的燒烙面積更大，厚度亦厚。扁桃體雖呈Ⅲ度肥大但稍充血者，用平板圓型或方型大、中號(hào)烙鐵。采用的烙法，即烙鐵一觸即拿出，亦不停留，用力較輕，烙數(shù)要少些，燒烙面積不宜太廣，亦即少烙。此烙法的燒烙面積較小些，厚度較薄。②扁桃體Ⅱ度肥大無(wú)充血者，用平板圓型或方型中號(hào)烙鐵，亦采用按烙法，或用圓棒型大、小號(hào)烙鐵，采用滾烙法。雖Ⅱ度肥大但稍充血者，用平板圓型或方型中、小號(hào)烙鐵，采用點(diǎn)烙法，即烙鐵輕輕一點(diǎn)即拿出，烙數(shù)宜少，燒烙面積不宜太廣，亦即少烙。此種烙法的燒烙面積更小，厚度更薄。③扁桃體Ⅰ度肥大，不論有無(wú)充血，宜用平板圓型或方型小號(hào)烙鐵或以平板方型中號(hào)烙鐵前端面，采用點(diǎn)烙法。欲燒烙扁桃體周邊部位或扁桃體與咽弓有粘連時(shí)，用平板方型小號(hào)烙鐵，宜采用撥烙法，即在燒烙扁桃體周邊的同時(shí)向中央撥。此法能避免扁桃體周邊組織殘留太多，再烙時(shí)易誤烙咽弓，并能達(dá)到剝離組織粘連的目的。

以上僅是施烙時(shí)的基本原則，須根據(jù)扁桃體的具體情況，靈活使用各種烙鐵，采用某種施烙方法進(jìn)行施烙。每次燒烙后，扁桃體表面的燒烙面形成一片焦黑的烙痂。此烙痂從第2天開(kāi)始逐漸脫落，隨之生成一片白膜(纖維滲出膜)。此白膜初時(shí)與其下方的組織粘連緊密，不易剝下，烙后第4天即粘連松弛，剝之即能脫落。在烙痂和白膜形成時(shí)，其周?chē)酿つo(wú)充血和腫脹等改變。停止烙治后扁桃體表面見(jiàn)有輕微瘢痕形成，陷窩開(kāi)口明顯可見(jiàn)。

（未完待續(xù)）