張麗華 徐國(guó)英 (浙江德清縣人民醫(yī)院 313216)

急腹癥是外科常見(jiàn)的危急重癥，特別是農(nóng)村一些老年患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率較高。我院2005年1月至2007年11月對(duì)56例老年急腹癥患者施行外科手術(shù)治療，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥11例?，F(xiàn)將引起并發(fā)癥的原因及護(hù)理總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例均來(lái)自農(nóng)村，男35例，女21例；年齡70～90歲。手術(shù)方式：闌尾切除14例(25.0%)，膽囊切除及膽總管探查12例(21.4%)，胃潰瘍穿孔修補(bǔ)11例(19.6%)，腸梗阻松解9例(16.1%)，脾切除5例(8.9%)，胰腺包膜切開(kāi)引流2例(3.6%)，肝癌破裂行部分切除2例(3.6%)，自發(fā)性腹膜炎剖腹探查1例(1.8%)。38例(67.9%)術(shù)前合并其他疾病，其中合

并高血壓心臟病16例，糖尿病10例，慢性氣管炎8例，腦梗死2例，潰瘍病2例。

1.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后有11例（19.6%）發(fā)生并發(fā)癥，其中肺部感染3例，深靜脈栓塞和切口裂開(kāi)各2例，切口感染和腦梗死各1例，多臟器功能衰竭與肝衰竭致死亡各1例。

2 并發(fā)癥原因分析

2.1 年齡因素 本組病例均為老年患者，由于全身臟器功能減退，應(yīng)激、免疫或代謝機(jī)能明顯下降，反應(yīng)遲鈍，加上就醫(yī)不及時(shí)，導(dǎo)致臨床癥狀往往與病情不符。本組2例闌尾炎患者來(lái)院就診時(shí)闌尾已穿孔，雖然腹腔內(nèi)有大量膿液，但患者體溫只有38℃。另外，有的患者主訴不明確，不能準(zhǔn)確表達(dá)腹痛的性質(zhì)、部位及時(shí)間，增加了醫(yī)生診斷難度。本組有1例自發(fā)性腹膜炎患者，術(shù)后24小時(shí)因肝衰竭、感染性休克而死亡。該病例雖有典型的腹膜刺激征，但剖腹探查發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重肝硬化腹水，已發(fā)生腹水細(xì)菌感染。肝功能檢查示有嚴(yán)重的肝功能損害，加上就診時(shí)間晚，全身狀況差，術(shù)前準(zhǔn)備不充分，術(shù)中及術(shù)后的麻醉、藥物刺激等均引起一系列失代償期的臨床表現(xiàn)。

2.2 社會(huì)因素 老年患者因農(nóng)村社會(huì)保障水平低，經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，出現(xiàn)“小病硬扛，大病等死”的情況并不少見(jiàn)。部分老年患者因無(wú)力承擔(dān)日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用而耽誤治療。另外，農(nóng)村健康教育欠缺，農(nóng)民健康意識(shí)弱。

2.3 隱性疾病

2.3.1 呼吸系統(tǒng)疾病 老年人胸廓彈性下降，呼吸肌肌力減弱，易發(fā)生咳嗽無(wú)力、排痰困難，并發(fā)肺部感染。本組有6例術(shù)前合并慢性支氣管炎或阻塞性肺氣腫。

2.3.2 心、腦血管疾病 老年患者常伴有冠心病、高血壓，然而農(nóng)村患者對(duì)自身病情多不了解。因手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)加重冠心病患者的心臟負(fù)荷，導(dǎo)致心肌缺血。本組有5例術(shù)前心電圖檢查示無(wú)明顯異常，術(shù)后卻發(fā)生嚴(yán)重心律失常。此外，因術(shù)后長(zhǎng)期臥床，下床活動(dòng)減少，致使高脂血癥和高血壓等患者腦部動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理性改變，在血流緩慢、血液成分改變或血黏度增加等情況下，出現(xiàn)血管閉塞，形成腦栓塞。本組有1例是此種情況。還有部分患者術(shù)前各項(xiàng)檢查未發(fā)現(xiàn)異常，因麻醉及手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷使一些潛在疾病表現(xiàn)出來(lái)。本組有1例在闌尾切除術(shù)后并發(fā)急性重癥胰腺炎，繼發(fā)多臟器功能衰竭，術(shù)后第9天死亡。

2.4 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 農(nóng)村老年人由于咀嚼能力差、消化吸收功能減退、生活條件有限等因素，多有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。當(dāng)維生素C缺乏時(shí)，中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的行動(dòng)遲緩和殺菌能力下降[1]。這些因素是造成切口感染、切口裂開(kāi)的原因。

3 護(hù)理

3.1 注重臟器功能評(píng)估，預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 農(nóng)村老年急腹癥患者病情復(fù)雜，平時(shí)檢查少，加上對(duì)重要臟器的代償能力和并存疾病不了解，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高。提示我們須對(duì)此類(lèi)患者行充分的疾病評(píng)估，根據(jù)急性生理改變和慢性健康評(píng)估綜合評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)其病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測(cè)評(píng)估，準(zhǔn)確判斷嚴(yán)重程度預(yù)后，及時(shí)向患者和家屬傳達(dá)客觀的病情變化，對(duì)于提高急診救治和護(hù)理水平有重要意義[2]。重癥感染、大手術(shù)、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎是多臟器功能衰竭的主要原因，病死率高。我們術(shù)前對(duì)合并疾病的患者，前瞻性的評(píng)估其各器官功能狀況，制定護(hù)理措施，預(yù)測(cè)可能發(fā)生的情況，并做好處理緊急狀況的準(zhǔn)備，取得較好效果。

3.2 注重觀察生命體征，采取有效措施 老年患者術(shù)后因麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷易引起重要臟器功能的改變和伴隨疾病的變化，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，故須嚴(yán)密觀察生命體征。術(shù)后即予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15～30分鐘記錄1次心率、血壓、血氧飽和度值，檢測(cè)心電圖的波形變化，并針對(duì)不同情況采取有效措施。本組1例術(shù)后第1天發(fā)生心律失常，心電圖檢查示頻發(fā)室性早搏，給予利多卡因后心律恢復(fù)正常。另有1例術(shù)后12小時(shí)應(yīng)用嗎啡10mg，出現(xiàn)血壓下降，呼吸變慢、變淺，繼之出現(xiàn)呼吸暫停，立即行氣管插管、靜脈補(bǔ)液及升壓處理，呼吸、血壓恢復(fù)正常。

3.3 注重觀察臨床癥狀，及時(shí)對(duì)癥處理

3.3.1 肺部感染 本組有3例術(shù)后發(fā)生肺部感染，其中1例術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸急促，血氧飽和度下降至85%，PaO260mmHg，PaCO255mmHg，立即行鼻插管呼吸機(jī)輔助呼吸，16小時(shí)后改面罩供氧3天，同時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯{(diào)整氧氣流量，采取“濕”、“翻”、“拍”、“咳”定時(shí)協(xié)助患者翻身叩背，更換體位，促進(jìn)痰液排出。給予霧化吸入，每天2次，待血氧飽和度達(dá)95%，PaO2100 mmHg，PaCO232mmHg，呼吸平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入病房。2例經(jīng)合理治療和護(hù)理病情得到控制。

3.3.2 下肢深靜脈栓塞 老年患者血管內(nèi)皮產(chǎn)生促凝物質(zhì)增加，抗栓物質(zhì)減少，術(shù)后長(zhǎng)期臥床易形成血管內(nèi)血栓[3]。本組1例主訴小腿疼痛，腓腸肌擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，B超檢查示下肢靜脈血栓形成。指導(dǎo)患者臥床期間進(jìn)行肢體主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，鼓勵(lì)患者早期離床活動(dòng)，避免久坐，坐時(shí)避免蹺腳。血液高凝狀態(tài)予以抗凝治療，溶栓治療期間需加強(qiáng)出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間的檢測(cè)。禁忌經(jīng)患肢輸液，嚴(yán)禁局部按摩，以防血栓脫落。該患者經(jīng)相應(yīng)治療及護(hù)理后癥狀消失。

3.3.3 切口感染與切口裂開(kāi) 腹部手術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料情況。術(shù)后常規(guī)行腹帶包扎，咳嗽時(shí)協(xié)助患者用手按壓傷口，防止因劇烈咳嗽腹壓突然增大而致切口裂開(kāi)。本組1例發(fā)生切口感染，術(shù)后第5天體溫升高，脈搏增快，伴切口疼痛、紅腫，白細(xì)胞升高，給予拆除縫線，并行細(xì)菌培養(yǎng)，合理使用抗生素，局部換藥處理，半個(gè)月后切口愈合。2例在術(shù)后第8天拆除縫線時(shí)因咳嗽致切口裂開(kāi)，其中1例腹部切口全層裂開(kāi)，腸和大網(wǎng)膜脫出；另1例切口部分裂開(kāi)，立即行全層減張縫合，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等積極措施。2例經(jīng)對(duì)癥治療半個(gè)月后切口愈合。

3.3.4 腦栓塞 本組有1例術(shù)后第3天經(jīng)CT檢查確診為腦栓塞，采取及早治療、改善腦部血液循環(huán)、增加腦血流量、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立的治療原則。囑患者安靜臥床，避免情緒躁動(dòng)，同時(shí)早期結(jié)合心理護(hù)理實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練。發(fā)病第2天若病情平穩(wěn)可開(kāi)始行患肢的被動(dòng)伸屈活動(dòng)。用水擦洗患肢，每日2次，每晚睡前用50%酒精按摩，按摩時(shí)注意從近端關(guān)節(jié)開(kāi)始，再至遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)。隨時(shí)注意患者臥床期的肢位擺放，不活動(dòng)時(shí)使其處于功能體位。墊起背部，使之向前向上；下肢外側(cè)臀部墊起，使之髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，骨盆前挺，膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕頭使膝關(guān)節(jié)屈曲，踝關(guān)節(jié)保持90°，以防止痙攣發(fā)生。該患者經(jīng)上述措施，偏癱肢體功能有所恢復(fù)，3周后出院。

3.3.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為危重患者治療的重要內(nèi)容。本組有6例胃腸功能恢復(fù)前均經(jīng)外周或中心靜脈給予營(yíng)養(yǎng)，熱量在2500 kcal/d左右，按糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素全面營(yíng)養(yǎng)分配進(jìn)行補(bǔ)充，準(zhǔn)確計(jì)算并詳細(xì)安排腸外補(bǔ)液步驟。根據(jù)心功能狀況控制輸液速度，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作，預(yù)防經(jīng)置管途徑感染或血、氣栓塞等并發(fā)癥。但長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)使腸黏膜缺乏刺激，出現(xiàn)萎縮和腸屏障功能受損，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善腸黏膜血液循環(huán)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。因此，腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合是比較合理的營(yíng)養(yǎng)方式[4]。

[1]胡佩玨.老年病人外科手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16（4）：203.

[2]章凌華，樂(lè)革芬.4種危重評(píng)分系統(tǒng)在老年急性腹膜炎患者預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用的比較[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（11）：1004.

[3]陳莉萍，王桂娣.8例婦科高齡患者術(shù)后并發(fā)心腦血管意外的原因及防治[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（5）：425.

[4]張美榮，譚桂軍.腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎的治療作用[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（4）：244.