方來勝 (浙江海寧市疾病預防控制中心 314400)

醫(yī)療糾紛是由于患者及其家屬與醫(yī)療單位雙方對診療過程中發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認識不一致，而向司法機關或衛(wèi)生行政部門提出控告所引起的糾紛[1]。筆者結(jié)合近年來收集的基層牙科醫(yī)生糾紛案例，對基層牙科醫(yī)生醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因與防范措施進行探討。

1 典型案例

案例1 患兒男，13歲。因左上側(cè)切牙畸形并在鄰位有一形態(tài)相似的多生牙而就診。X線檢查示側(cè)切牙畸形加鄰牙多生。當天接診醫(yī)生建議拔除多生牙，家長說考慮一下。第二天換了一個醫(yī)生接診，因臨床經(jīng)驗不足，把畸形牙與多生牙一塊兒拔除，引起糾紛。

案例2 患者女，45歲。因齲齒要求拔除右上第二磨牙。接診醫(yī)生檢查見右上第一磨牙殘冠、第二磨牙殘根，于是將右上磨牙全部拔除，引起糾紛。

案例3 患者女，38歲。因拔一顆左下磨牙，患者反復訴“左側(cè)半個頭痛，左側(cè)顳頜關節(jié)疼痛”。反復到省級以上醫(yī)療機構(gòu)診治，沒有結(jié)果?；颊哒J為疼痛因拔牙所致，引起糾紛。

案例4 患者女，65歲。因左下第一磨牙牙髓炎，下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉下行根管治療，半年后訴左下唇仍麻木、無知覺。反復到省級以上醫(yī)療機構(gòu)診治，被診斷為麻醉后遺癥。

案例5 患者女，51歲。因食物嵌塞而就診于某個體診所。接診醫(yī)生給予上下全口烤瓷固定修復。修復后患者訴無法嚼碎食物，嚴重影響生活質(zhì)量。

案例6 患者女，49歲。右下齲齒補牙，手術過程中，有二次顳頜關節(jié)脫位，醫(yī)生讓患者靠墻坐在地上復位?；颊咴诎肽旰笤V右側(cè)顳頜關節(jié)疼痛、右側(cè)半個頭痛，多次去上海、杭州大醫(yī)院診治，無果。

案例1至4都以醫(yī)療機構(gòu)或衛(wèi)生行政主管部門調(diào)解、適當經(jīng)濟補償解決。案例5由消費者協(xié)會調(diào)解，適當經(jīng)濟補償解決。案例6提請地、省兩級醫(yī)療事故鑒定，通過司法途徑解決。

2 分析

案例1與2都是誤拔牙齒，手術時未簽署知情同意書，據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，認定構(gòu)成四級醫(yī)療事故。案例3與4因為在上級醫(yī)療機構(gòu)多次診治無法明確診斷，這對于基層牙科醫(yī)生來說是醫(yī)療技術水平所限和臨床經(jīng)驗不足，無法解決情有可原，體現(xiàn)醫(yī)患溝通不到位。案例5由于個體醫(yī)生片面追求經(jīng)濟利益，淡薄合理設計理念，有過度醫(yī)療之嫌，造成患者不滿意。案例6因醫(yī)生操作不盡合理，使患者總體感覺醫(yī)療不當所致。

3 討論

3.1 基層牙科醫(yī)生易引發(fā)醫(yī)療糾紛的隱患之處 ①基層醫(yī)療機構(gòu)一般是規(guī)模小、科室設置不全，對于《醫(yī)療事故處理條例》某些方面的規(guī)定，基層醫(yī)療機構(gòu)根本無法做到。如某些突發(fā)病例基層牙科醫(yī)生無法有效搶救而發(fā)生意外，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。②由于基層牙科醫(yī)生技術力量相對較弱，且平常以診治常見病、多發(fā)病與慢性病為主，醫(yī)生容易形成經(jīng)驗主義，而不注意仔細觀察、辨證分析病情及其細微變化，這樣就容易誤診或延誤患者及時治療。

3.2 基層牙科醫(yī)生易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的直接原因 ①工作責任心不強，不重視醫(yī)療文件的書寫及管理，病歷書寫潦草、隨意涂改。對一些易引發(fā)醫(yī)療糾紛的環(huán)節(jié)記錄不全，甚至個別案例無任何記錄，不嚴格執(zhí)行首診負責、疑難病例會診、討論等各項制度?！夺t(yī)療事故處理條例》確定了病歷開放制度，將病歷作為醫(yī)療事故技術鑒定的重要依據(jù)。因此，業(yè)務科室病歷缺損、涂改等直接影響到病歷在法律上的證明效力。基層牙防衛(wèi)生機構(gòu)很可能僅僅因為一份病歷問題，而輸?shù)粢粓霰静辉撦數(shù)尼t(yī)療官司[2]。②法律意識薄弱。在臨床工作中，不按照診療常規(guī)操作，常會出現(xiàn)無診療記錄、無手術記錄、無檢查報告單的“三無”現(xiàn)象，導致在醫(yī)療事故技術鑒定中因缺乏重要舉證材料而陷于被動局面。③技術水平不高，忽視“三基”培訓。部分醫(yī)生臨床基礎理論薄弱，專業(yè)知識匱乏，知識面及思維狹窄，臨床經(jīng)驗缺乏，對臨床上疑難雜癥不能很好的鑒別以致漏診誤診；技術不熟練基本功不扎實，造成對患者身體的損傷。④醫(yī)療告知不當。醫(yī)生交代病情不及時、不充分，未能用患者及其家屬能理解的語言進行溝通；沒有詳細地向患者說明疾病的診斷及預后；沒有向患者告知可能選擇的治療方法及各種方法的優(yōu)劣；對手術中可能發(fā)生的各種意外情況估計不足，不能詳細說明與告知；意外情況須改變治療方案時，沒有告知患者，致使患者一旦沒有得到預想的治療效果，就會以剝奪患者知情權為由提出醫(yī)療事故技術鑒定。

3.3 基層牙科醫(yī)生防范醫(yī)療糾紛的基本措施 ①全面提高基層牙科醫(yī)生的法制觀念，做到學法、知法、守法、信法開展醫(yī)療活動。依法嚴格準入，醫(yī)生執(zhí)業(yè)必須取得相應資格才能上崗。②提高業(yè)務素質(zhì)及服務質(zhì)量，是減少醫(yī)療過失、防范醫(yī)療事故的關鍵所在。③加強職業(yè)道德教育，只有提高醫(yī)務人員醫(yī)德水平和責任心，才能全心全意為患者服務。④嚴格執(zhí)行規(guī)章制度和技術操作規(guī)程是防范醫(yī)療事故最基本的措施。嚴格查對制度，查對制度涉及診療活動很多環(huán)節(jié)。下醫(yī)囑、處方或治療時，應堅持三查七對；用藥前要詢問過敏史，尤其是使用毒麻藥品時更要反復核對。嚴格執(zhí)行首診負責、三級檢診、會診等制度，可以大大減少誤診、漏診等。⑤健全病歷管理制度。病歷是醫(yī)務人員對醫(yī)療活動的真實、全面、客觀的文字記錄，是醫(yī)療舉證的法律依據(jù)，又是進行醫(yī)療鑒定和調(diào)解醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。平時應嚴格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》，可減少醫(yī)療糾紛。⑥加強醫(yī)患溝通，詳細向患者說明疾病的診斷及預后；告知可以選擇的治療方法及各種方法的優(yōu)劣、價格和手術中可能出現(xiàn)的各種意外，簽署知情同意書后方可開始手術。⑦加強醫(yī)護質(zhì)量監(jiān)控，重點是對工作流程的質(zhì)量監(jiān)督，監(jiān)督的內(nèi)容包括醫(yī)務人員執(zhí)行法律法規(guī)、診療操作常規(guī)、職業(yè)道德情況等，并對醫(yī)務人員的違規(guī)違法行為及時糾正。制定防范、處理醫(yī)療事故的預案，明確各科室及人員的具體職責，落實事故防范的具體措施，減少醫(yī)療過失的危害后果。

綜上，筆者認為基層牙科醫(yī)生的醫(yī)療糾紛大多是可以避免的。

[1]王傳益，李博. 最新醫(yī)療糾紛防范與處理實務全書[M].北京:警官教育出版社，1998:466-649.

[2]李曙光，江欲紅. 依法加強醫(yī)院管理預防醫(yī)療糾紛的發(fā)生[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志. 2001，8（4）:296-297.